Chapitre 3 Particularités biologiques

L. Frapier, L. Massif

Absence de croissance : utilité de la chirurgie

Une des caractéristiques essentielles de l’adulte étant l’absence de croissance, dans tous les cas où celle-ci pourrait être souhaitée comme une aide au traitement, pour corriger des problèmes squelettiques sagittaux, verticaux et éventuellement transversaux, l’orthodontiste est impuissant à lui seul à résoudre ces problèmes.

Depuis une trentaine d’années, l’apparition de la chirurgie orthognathique a permis d’améliorer considérablement les possibilités de l’orthodontie.

La seule correction d’un décalage sagittal chez l’enfant par action orthopédique ne permet pas de faire croître la mandibule sans bloquer la croissance du maxillaire. Ainsi, même chez l’enfant, l’orthodontiste ne sait pas réellement corriger une rétromandibulie.

La chirurgie orthognathique ne se pratique qu’après la fin de la croissance pour ne pas compromette les résultats du traitement. Mais un nouveau type de chirurgie qu’il est possible de réaliser chez les enfants en période de croissance est apparu récemment : c’est la distraction osseuse, qui permet d’obtenir un allongement vrai de la mandibule. Encore faut-il préciser qu’après cette distraction, la croissance n’est pas terminée et que celle-ci n’est pas toujours réorientée.

La chirurgie orthognathique s’impose même chez les adultes jeunes pour traiter les problèmes squelettiques importants du sens vertical (impaction du plateau maxillaire, génioplastie). Elle permet de traiter :

– les problèmes sagittaux de classe II par promaxillie, par rétromandibulie ou en associant les deux ;

– les problèmes sagittaux de classe III par promandibulie ou par rétromaxillie même si le recul possible dans les cas de promandibulie est limité par le risque de récidive lié à la langue.

Quand ces décalages sagittaux sont très marqués (supérieurs à 1 cm), ils pourront être corrigés par une distraction osseuse maxillaire ou mandibulaire qui peut permettre de gagner jusqu’à 2 cm. Dans le sens transversal, la chirurgie peut réaliser soit des disjonctions, soit des distractions qui permettront une bonne correction de ces problèmes.

L’acte chirurgical est bien entendu un acte lourd, mais qui est maintenant parfaitement codifié et qui fera plus et mieux que le seul traitement orthodontique de l’enfant.

Vieillissement du parodonte par L. Frapier, L. Massif

La sénescence parodontale n’est pas une maladie au sens vrai. Il s’agit plutôt d’une lyse parodontale généralement lente et régulière. Cette évolution lente ne met pas en danger la dentition s’il n’existe pas d’inflammation ajoutée. Les problèmes sont plus d’ordre esthétique du fait de la perte d’émail, des usures coronaires et des récessions gingivales (fig. 1). Des sensibilités dentinaires et au collet sont donc fréquentes [5].

Figure 1 Vues intrabuccales d’une adulte de 48 ans.

Récessions généralisées avec un parodonte fin et festonné d’autant plus fragile qu’il existe une occlusion de classe II droite, traumatogène, avec déviation des milieux incisifs mandibulaires associée à une latéralité et une mastication unilatérales droites avec une tendance au bruxisme.

Les tissus parodontaux ont une certaine tolérance mécanique au-delà de laquelle des lésions peuvent apparaître. Lorsque les forces appliquées aux dents sont excessives en ampleur ou en fréquence, on observe des modifications de structure dans la zone du ligament avec en particulier une désorganisation des faisceaux de fibre collagène qui conduit à des résorptions osseuses, d’où l’affaiblissement du support parodontal.

Le collagène gingival reste intact grâce à son irrigation par l’artère trans-septale et les vaisseaux sus-périostés sont en dehors de la zone d’influence ligamentaire. Le trauma gingival ne s’accompagne pas de perte d’attache. Si la cause est supprimée, la lésion peut s’arrêter. Des greffes épithélio-conjonctives de surface, conjonctives enfouies ou semi-enfouies, peuvent être indiquées selon la récession et l’organe dentaire.

En revanche, une occlusion traumatique peut accentuer ces phénomènes de vieillissement. Il en est de même lors de l’association de facteurs iatrogéniques comme des obturations débordantes, des coiffes mal ajustées, des avulsions anciennes non compensées, des travées de bridges trop larges, des points de contact mal restaurés, des égressions de dent sans antagoniste (fig. 2).

Figure 2 Panoramique montrant que l’égression des 38-48 sans antagoniste est en partie responsable du désordre occlusal et de la migration des incisives.

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