Chapitre 17 Incontinence Anale

J. Leport

PHYSIOLOGIE

DIAGNOSTIC

Interrogatoire et examens

Explorations fonctionnelles

ÉTIOLOGIE

Atteinte des mécanismes sphinctériens anaux et du plancher pelvien

Trouble du transit intestinal

Réduction de la capacité ou de la compliance du rectum

Pathologie neurologique

Incontinence anale traumatique

TRAITEMENT

Approche médicamenteuse

Approche rééducative

Approche chirurgicale

CONCLUSION

L’incontinence fécale est définie par l’émission involontaire de gaz et/ou de selles liquides et/ou solides par l’anus. L’accident peut être épisodique, à l’occasion par exemple d’un épisode de diarrhée. Cette incontinence peut également être une expression de troubles des fonctions intellectuelles supérieures ou d’une perte d’autonomie.

L’incontinence fécale est fréquente puisqu’elle concerne en France 11 % de la population interrogée. Elle est souvent grave puisqu’elle se traduit par des pertes involontaires de selles dans la moitié des cas, qui surviennent à un rythme hebdomadaire au moins une fois sur trois. On peut estimer que 2 % des Français souffrent d’incontinence pour les selles une fois par semaine. Cette prévalence augmente si on s’attache à l’étude des groupes à risque c’est-à-dire ceux ayant subi un geste chirurgical proctologique, les enfants porteurs de malformation rectale, les personnes âgées en institution ou bien celles souffrant de pathologie neurologique centrale ou périphérique. Les facteurs obstétricaux ont une grande place, sinon la plus importante dans la genèse des incontinences fécales féminines. Le retentissement socioéconomique de l’incontinence fécale est considérable, déterminant un absentéisme professionnel et un coût de prise en charge important.

PHYSIOLOGIE

Le côlon est un organe de stockage des matières qui joue un rôle important dans la continence fécale, par ailleurs assuré par un système capacitif, le rectum, et un système résistif, le sphincter anal.

Le côlon permet de stocker temporairement les selles et environ une fois par jour, une contraction péristaltique qui naît du transverse pousse le contenu intraluminal dans le rectum provoquant le besoin exonérateur.

Le rectum est normalement vide. Des mécano-récepteurs, situés dans la muqueuse rectale, sont sensibles aux variations de pression lors de l’arrivée du bol fécal et sont à l’origine du besoin exonérateur. Lors de l’arrivée des matières fécales, les propriétés viscoélastiques du rectum lui permettent de se laisser distendre et adapter son volume à son contenu. Cette compliance rectale permet de faire disparaître le besoin exonérateur et de différer l’évacuation des matières fécales.

Le système résistif sphinctérien est composé par le sphincter anal interne fait de fibres musculaires lisses et par le sphincter anal externe composé de fibres musculaires striées. Le faisceau puborectal du muscle releveur de l’anus est à l’origine de l’angulation permanente du canal anal, facteur essentiel de continence.

Le sphincter anal interne est en état de contraction permanente, responsable de la majeure partie de la pression anale de repos. Le sphincter anal externe assure la continence d’urgence et s’oppose aux élévations de pression intra-abdominale (toux, éternuements, etc.).

Le sphincter anal externe et la sangle puborectale sont innervés par les nerfs pudendaux. Le système sympathique à une part importante dans le maintien de la continence fécale puisqu’il joue un rôle excitateur sur le sphincter anal interne. La continence est une fonction intermittente dont l’apprentissage est imposé par les normes socioculturelles. En effet, en dehors des moments où le sujet perçoit le besoin, le rectum est normalement vide, et la continence est assurée par le côlon.

L’arrivée du bol fécal (que ce soit des matières ou des gaz) détermine une distension rectale. Cette distension entraîne une sensation de besoin d’une part et une relaxation réflexe du sphincter interne, compensée par la contraction du sphincter externe. Cette ouverture de la partie supérieure du canal anal met en contact le contenu rectal avec une zone sensorielle qui permet de reconnaître le contenu liquide, gazeux ou solide du rectum.

Lorsque l’évacuation est différée, la continence d’urgence assurée par le sphincter externe donne le temps à la compliance rectale de s’adapter au volume du bol fécal et ainsi diminuer la sensation de besoin.

DIAGNOSTIC

Interrogatoire et examens

L’interrogatoire minutieux permet de reconstituer facilement les antécédents chirurgicaux périnéaux, obstétricaux, les maladies susceptibles d’influer sur le transit intestinal ou les fonctions sphinctériennes.

L’examen clinique idéalement en position genupectorale permet d’observer et d’évaluer l’état du périnée : état de la marge anale, persistance des plis radiés.

Le toucher rectal apprécie subjectivement le tonus du sphincter anal lui-même ainsi que celui de la sangle puborectale. Lors du toucher rectal, il est utile de faire pousser le patient pour rechercher un rectocèle antérieur, puis lui demander de contracter son sphincter, permettant une appréciation des capacités de contractions résiduelles du périnée. Une rupture sphinctérienne est facilement reconnue de cette manière.

Le toucher rectal permet également d’apprécier l’existence ou non de selles dans le rectum, normalement vide.

La rectoscopie permet d’évaluer l’état de la muqueuse rectale et d’éliminer une inflammation pouvant contribuer à baisser la compliance du rectum (rectocolite hémorragique).

Au terme de ces examens, le diagnostic et la prise en charge thérapeutique peuvent être réalisés pour une majorité de patient.

Explorations fonctionnelles

Les explorations fonctionnelles prennent tout leur intérêt dans un deuxième temps en cas d’échec de la prise en charge médicale ou chirurgicale.

Les explorations principales sont la manométrie anorectale, les explorations électrophysiologiques, l’échographie endoanale et, sur le plan radiologique, la défécographie.

Manométrie anorectale

Elle permet la mise en évidence du réflexe anorectal inhibiteur (qui permet l’ouverture du sphincter interne lors de la distension du rectum). Elle étudie surtout la capacité rectale et sa compliance. Elle chiffre également les valeurs du tonus au repos du sphincter et sa contraction volontaire. Ces chiffres peuvent servir de référence par la suite en cas de rééducation ou de traitement chirurgical.

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