Céphalée aiguë et chronique

Mots-clés

Primaire vs secondaire; HTIC; Méningite; Horton; HSA; Anévrisme; Migraine; Hémorragie méningée

Objectifs :

Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique.

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Points clés

■ Le premier élément d’orientation face à une céphalée est son mode d’installation+++ et il est fondamental de distinguer une céphalée reconnue comme « RÉCENTE et INHABITUELLE » par le patient, d’une céphalée ressentie comme « ANCIENNE et HABITUELLE ».

■ En pratique :

• les céphalées RÉCENTES et INHABITUELLES (≈ aiguës) sont des céphalées SECONDAIRES jusqu’à preuve du contraire (symptomatiques d’une cause précise, souvent grave : tumeur, méningite…) et nécessitent une prise en charge URGENTE, diagnostique et thérapeutique ;

• les céphalées ANCIENNES et HABITUELLES (≈ chroniques), qu’elles soient paroxystiques ou permanentes, sont des céphalées PRIMAIRES (ou essentielles, sans cause précise : migraine, céphalée de tension…) : leur prise en charge s’effectue sans urgence et est axée principalement sur la thérapeutique.

■ Toute modification récente d’une céphalée ancienne est à considérer comme une céphalée récente et inhabituelle.

■ Le terme « céphalée » ne préjuge pas de l’étiologie qui peut être neurologique ou extraneurologique (OPH, ORL, stomatologique…).

Dossier 1	Madame K, 77 ans, vous consulte pour des céphalées qui ont commencé progressivement depuis 15 jours. Elles sont permanentes avec des paroxysmes surajoutés, qui peuvent être provoqués par l’effleurement des tempes. Contexte d’AEG depuis un mois. VS = 72 mm.
Examen	Température : 37,8 °C ; TA : 14/8 ; pouls : 76. Cognition : RAS. Motricité : normale, mais gênée par des douleurs scapulo-humérales bilatérales d’horaire inflammatoire. Sensibilité, coordination : RAS. Ex OPH, ORL : RAS.
Analyse sémiologique	Céphalée RÉCENTE et INHABITUELLE (≈ aiguë), temporale, avec hyperesthésie de contact, d’installation PROGRESSIVE.
Diagnostic topographique/mécanisme	Céphalée SECONDAIRE jusqu’à preuve du contraire. Installation progressive.
Diagnostic étiologique	Céphalées associées à un rhumatisme inflammatoire rhizomélique (des ceintures), une AEG subfébrile et un syndrome inflammatoire ⇒ maladie de Horton jusqu’à preuve du contraire. NB : en raison du risque de cécité, on débutera en urgence un traitement par corticoïdes, 1 mg/kg/j (ne négativera pas les résultats de la biopsie si celle-ci est réalisée dans les jours qui suivent).

Raisonner face à une céphalée

L’élément fondamental est la détermination du mode d’installation++++.

Une céphalée RÉCENTE et INHABITUELLE est une urgence diagnostique et thérapeutique, quels que soient son type et son intensité !

Une céphalée ANCIENNE et HABITUELLE est le plus souvent sans gravité, quels que soient son type et son intensité !

NB : la distinction aiguë/chronique sur un nombre de jours ou de semaines n’a pas de sens clinique. Quelqu’un qui se plaint de céphalées inhabituelles et inexpliquées, même depuis 2 mois doit avoir un bilan en urgence ! ! !

Dans tous les cas, la céphalée doit être caractérisée avec précision pour orienter le diagnostic étiologique :

type (pesanteur, brûlure, décharge électrique…), localisation, irradiations ;

caractère permanent ou fluctuant ;

positions antalgiques, déclenchantes ou aggravantes ;

signes d’accompagnement (nausées, vomissements, phonophotophobie, acouphènes…).

La présence de signes neurologiques (pupilles+++, nerfs crâniens, atteinte des voies longues motrices et/ou sensitives…) doit être cherchée systématiquement+++ : c’est à la fois un signe de gravité et un élément d’orientation.

NB : l’examen d’un patient céphalalgique doit comprendre en plus d’un examen neurologique complet un examen du crâne (les patients ne comprennent pas l’intérêt de gratter la plante du pied quand ils ont mal à la tête), incluant palpation et auscultation (mastoïde+++, la présence d’un souffle oriente notamment vers une dissection carotidienne).