Bloc supraclaviculaire
Indication
Le bloc supraclaviculaire est indiqué dans la chirurgie du coude, de l’avant-bras et de la main.
• les deux premiers sont bloqués par une infiltration sous-cutanée de la face médiale du bras, juste en dessous du creux axillaire, pour la chirurgie du bord médial du coude ;
• le dernier par une infiltration traçante au bord inférieur du deltoïde, pour la chirurgie du bord latéral du coude.
Anatomie
Les rameaux ventraux primaires de C5 et C6 s’unissent au-dessus de la clavicule pour former le tronc supérieur ; C7 se transforme en tronc moyen ; C8 et T1 s’associent pour constituer le tronc inférieur. Chacun de ces troncs donne une division antérieure et une postérieure, entre la clavicule et la première côte, à la hauteur de l’artère subclavière. Le plexus se trouve en position latérale de l’artère, alors que la veine subclavière et le muscle scalène antérieur se trouvent en position médiale. L’artère subclavière repose sur la première côte, à proximité de la plèvre (fig. 9.1).
Fig. 9.1 Coupe anatomique transverse de la région supraclaviculaire droite.
aSCl : artère subclavière ; mDA : muscle dentelé antérieur ; mGP : muscle grand pectoral ; mIC : muscles intercostaux ; mSA : muscle scalène antérieur ; mSCl : muscle subclavier ; PB : plexus brachial.
L’artère dorsale de la scapula est généralement issue du tronc thyrocervical et irrigue l’omoplate, les muscles rhomboïdes et le muscle trapèze. Au niveau de la fosse supraclaviculaire, l’artère dorsale de la scapula traverse le plexus brachial, lorsqu’elle prend son origine directement de l’artère subclavière. À l’intérieur du plexus brachial, on peut aussi retrouver les artères suprascapulaire et cervicale transverse, issues du tronc thyrocervical.
Procédure
Installation et matériel
• Installez le patient en position dorsale, la tête légèrement tournée du côté controlatéral ; demandez au patient d’essayer de toucher la face latérale de son genou avec le bras ipsilatéral.
• Utilisez une sonde linéaire à haute fréquence.
• Posez-la dans la fosse supraclaviculaire parallèlement à la clavicule, pour obtenir une coupe transverse de l’artère subclavière et du plexus brachial (fig. 9.2).
Fig. 9.2 Bloc supraclaviculaire : position de la sonde derrière la clavicule et insertion de l’aiguille dans le plan en direction latéromédiale (patient en position dorsale). L’encadré représente une insertion dans le plan en direction médiolatérale.
• Sélectionnez une profondeur de champ entre 2 et 4 cm ; le nerf se trouve généralement à une profondeur de 2 cm.
• Prenez une aiguille 21–22 G, d’une longueur de 50 à 80 mm.
Sonoanatomie
• Identifiez de l’intérieur vers l’extérieur (fig. 9.3) :
Fig. 9.3 Bloc supraclaviculaire droit (profondeur de champ : 2–4 cm).
A. Image échographique native.
B. Image échographique annotée.
C. Représentation schématique.
D. Insertion de l’aiguille dans le plan et injection en deux temps, dans la partie inféromédiale (1) (corner pocket) du plexus puis supéromédiale (2). L’injection en position inféromédiale provoque un déplacement de l’artère en superficie.
Le plexus brachial (PB) se trouve sur la face latérale de l’artère subclavière (aSCl). La première côte projette un cône d’ombre alors que la plèvre présente une image en « queue de comète ».
mSA : muscle scalène antérieur ; TSC : tissu sous-cutané.
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