Lésions non athéromateuses

Anomalie d’implantation

En situation modale, le tronc commun naît du sinus gauche puis se divise en artère interventriculaire antérieure (IVA) et artère circonflexe (CX), tandis que la coronaire droite naît séparément du sinus droit à la même hauteur que le tronc commun.Cette distribution anatomique est modifiée dans 1 à 10 % des cas. Seules quelques variations peuvent avoir une traduction pathologique. Ce sont celles où une coronaire chemine entre le tronc de l’artère pulmonaire et la racine de l’aorte thoracique :

• naissance de la coronaire gauche depuis le sinus droit (ou de la coronaire droite) [fig. 8.1a à 8.1c] ;

• naissance séparée de l’IVA depuis le sinus droit ;

• naissance de la coronaire droite depuis le sinus gauche (ou de la coronaire gauche) [fig. 8.2].

Fig. 8-1 Homme de 48 ans présentant un angor de novo à l’effort.

a. Le coroscanner montre une naissance aberrante de l’IVA depuis le sinus droit, pratiquement commune avec la coronaire droite. b. Le mode 2D curviligne illustre le cheminement de l’IVA entre le tronc de l’artère pulmonaire et la racine aortique. c. L’IVA exerce même une discrète empreinte sur l’artère pulmonaire, visible sur les coupes petit axe du vaisseau.

Fig. 8-2 Homme de 52 ans présentant une douleur thoracique atypique à l’effort.

Les reconstructions tridimensionnelles (a,b) montrent une naissance aberrante de la coronaire droite depuis la face antérieure de l’aorte, au-dessus du sinus sigmoïde. c. Les reconstructions 2D curvilignes illustrent le trajet inter-aortico-pulmonaire de la coronaire droite.

Dans ces cas, le vaisseau coronarien peut être comprimé entre l’aorte et l’artère pulmonaire, notamment lors d’un effort, et provoquer une ischémie myocardique.

Exceptionnellement, l’artère coronaire gauche (ou l’IVA) peut naître directement du tronc de l’artère pulmonaire (fig. 8.3,

Fig. 8-3 Homme de 32 ans présentant une douleur thoracique à l’effort et une dyspnée d’effort d’aggravation progressive.

Les reconstructions VRT montrent une naissance aberrante d’une IVA de large calibre depuis la face postérieure de l’artère pulmonaire, alors que la CX et la droite naissent en position anatomique. Ce patient a bénéficié d’une réimplantation de l’IVA (vidéo 8.1).

Reproduit avec l’autorisation de Daniel Colombier, clinique Pasteur, Toulouse.

vidéo 8.1

). Dans la littérature anglo-saxonne, cette anomalie est décrite sous l’acronyme ALCAPA (anomalous left coronary artery from the pulmonary artery). Cette variante, habituellement isolée, est rare, avec une incidence estimée à 1/300 000 nouveau-nés. Elle se révèle dans la période néonatale par un tableau d’ischémie myocardique. En effet, la diminution des pressions artérielles pulmonaires après la fermeture du canal artériel va entraîner un hypodébit, voire un vol coronarien. Néanmoins, certaines formes paucisymptomatiques ne sont découvertes qu’à l’âge adulte.

Fistule

La communication entre une artère coronaire et une autre structure vasculaire est la variante coronarienne la plus fréquente. Fréquemment, ces anomalies sont totalement asymptomatiques et leur incidence croît donc avec les possibilités de découverte fortuite par coroscanner. L’artère nourricière est dans 50 % des cas la coronaire droite, dans 30 % l’IVA et dans 20 % la CX. La fistule entraîne une dilatation et un aspect tortueux du vaisseau. Plus l’orifice de naissance est proximal sur le réseau coronarien, plus la dilatation de la fistule sera importante. Dans certains cas, il existe même des portions anévrismales (fig. 8.4). Dans 90 % des cas, cette fistule se draine dans les cavités droites, avec par ordre de fréquence le ventricule droit, l’oreillette droite, le sinus coronarien et enfin l’artère pulmonaire. Elles peuvent être alimentées par un ou plusieurs vaisseaux coronaires (fig. 8.5,

Fig. 8-4 Femme de 76 ans présentant une douleur thoracique atypique.

a. La vue oblique postérieure 3D retrouve une fistule entre l’artère coronaire droite et l’oreillette droite. b. Comme la fistule est alimentée par le segment proximal de la coronaire droite, la dilatation et l’aspect tortueux de la fistule sont importants. Il existe même une volumineuse poche anévrismale comprimant modérément l’oreillette droite. Des calcifications pariétales confirment l’ancienneté de cette formation qui a été respectée.

Fig. 8-5 Homme de 64 ans présentant une dyspnée à l’effort.

a. La vue tridimensionnelle du coroscanner découvre une fistule alimentée à la fois par la coronaire droite, mais aussi par des branches de L’IVA. b. Cette fistule précroise le tronc de l’artère pulmonaire. Elle s’abouche dans le tronc de l’artère pulmonaire (vidéo 8.2).

Reproduit avec l’autorisation de Nicolas Combes, clinique Pasteur, Toulouse.

vidéo 8.2

Les fistules coronariennes/artérielles systémiques sont un cas particulier. Elles font communiquer une artère coronaire avec une artère systémique médiastinale : bronchique, péricardique ou diaphragmatique. À la différence des autres fistules, elles sont acquises ou développées par des conditions pathologiques où un recrutement artériel local est provoqué par une inflammation chronique. Ainsi, l’évolution de bronchectasies (séquellaires de tuberculose, par exemple) entraîne une hyperartérialisation systémique pulmonaire et le recrutement d’anastomoses coronariennes/systémiques. Dans de rares cas, ces fistules peuvent être responsables d’un vol coronarien, notamment à l’effort (fig. 8.6,

Fig. 8-6 Homme de 72 ans présentant une douleur thoracique d’aggravation progressive (antécédent de bronchectasie post-tuberculeuse connu).

a,b. Le rendu 3D du coroscanner met en évidence un fin vaisseau tortueux naissant depuis la CX proximale puis cheminant derrière le tronc de l’artère pulmonaire vers le hile pulmonaire droit. c. Il existe un important foyer de bronchectasie lobaire moyen avec des remaniements parenchymateux d’aspect séquellaire chronique (vidéo 8.3). La coronarographie de contrôle confirme la naissance d’un vaisseau artériel depuis la CX, vascularisant le foyer de bronchectasie par de fines anastomoses artérielles avec la vascularisation artérielle systémique bronchique. d. Une scintigraphie myocardique (reproduite avec l’autorisation de Nicolas Fourquet, clinique Pasteur, Toulouse) objective une hypoperfusion dans le territoire IVA à l’effort, réversible au repos. Ces anomalies peuvent s’expliquer par un vol coronarien IVA à l’effort causé par l’hyperartérialisation bronchique.

vidéo 8.3

). Cette communication peut également être responsable d’infarctus pulmonaire lors d’embolisation thérapeutique bronchique pour hémoptysie [1,4].

Anévrisme

Le diamètre moyen du tronc commun est de 5 mm, puis les artères diminuent régulièrement de diamètre vers la distalité. Un anévrisme peut compliquer l’évolution de la maladie athéromateuse (fig. 8.7). Il peut également être causé par une maladie inflammatoire comme dans la maladie de Takayasu, par une anomalie du tissu élastique (Ehler-Danhlos ou Marfan), ou compliquer l’évolution d’une vascularite infectieuse (Kawasaki post-streptococcique ou aortite syphilitique). Enfin, il peut révéler un hyperdébit causé par une fistule coronarienne. Le plus souvent asymptomatiques, les anévrismes peuvent être responsables d’embolisation distale ou d’hémopéricarde par fissuration ou rupture.