Chapitre 1 Anatomie du cœur et des artères coronaires

H. Gouya, L. Huwart, E. Salengro, O. Vignaux

Anatomie morphologique du cœur

Le cœur est situé dans le médiastin antérieur et inférieur, entre les deux cavités pleurales ; partiellement recouvert par les poumons, il repose sur le diaphragme. Il a la forme d’une pyramide triangulaire à grand axe presque horizontal dirigé en avant, à gauche et un peu en bas. L’apex du cœur est donc en avant et à gauche, et sa base regarde en arrière et à droite. Ainsi, les deux tiers du cœur sont situés à gauche de la ligne médiane.

Configuration extérieure

Le cœur est composé de quatre cavités, séparées en un « cœur gauche » et un « cœur droit » qui, normalement, ne communiquent pas entre eux. Ils comportent une partie antérieure épaisse ou ventriculaire et une partie postérieure mince ou atriale. Les limites entre oreillettes et ventricules sont marquées à la surface du cœur par des sillons au fond desquels cheminent les paquets vasculonerveux :

• les sillons interatriaux et interventriculaires, qui passent par le grand axe de la pyramide ;

• les sillons coronaires (sillons auriculoventriculaires), perpendiculaires au grand axe du cœur.

On décrit au cœur trois faces (antéro-droite, inférieure et latérale gauche), un sommet et une base. Chacune des faces est divisée par le sillon atrioventriculaire en un segment antérieur ou ventriculaire et un segment postérieur ou atrial.

Face antéro-droite ou sternocostale

Elle regarde en haut, en avant et à droite, et correspond :

• en avant, aux deux ventricules limités en arrière par les sillons auriculoventriculaires et divisés par le sillon interventriculaire antérieur. À la partie postérieure et supérieure se trouvent les orifices aortique et pulmonaire ;

• en arrière, au segment atrial. Chacun des atriums présente latéralement et en avant un prolongement diverticulaire ou auricule.

Face inférieure ou diaphragmatique

Elle présente un segment postérieur, atrial, étroit et un segment antérieur, ventriculaire, large qui repose sur le diaphragme, divisé par le sillon interventriculaire inférieur en une zone ventriculaire droite étendue et une zone ventriculaire gauche plus restreinte.

Face latérale ou gauche

Elle présente :

• un segment atrial ou postérieur avec l’auricule gauche qui s’enroule sur la face latérale gauche de l’artère pulmonaire ;

• un segment ventriculaire qui est la face latérale du ventricule gauche.

Base

Elle est constituée uniquement des atriums, séparés par le sillon interatrial. La face postérieure de l’atrium droit reçoit en bas la veine cave inférieure, en haut la veine cave supérieure. La face postérieure de l’atrium gauche reçoit les quatre veines pulmonaires, deux gauches et deux droites.

Apex

Légèrement échancré par le sillon interventriculaire, il est formé par le ventricule gauche.

Configuration intérieure

Le « cœur droit » et le « cœur gauche » sont séparés par un septum et composés chacun d’un atrium et d’un ventricule. L’atrium est une cavité grossièrement sphérique, s’ouvrant en avant dans le ventricule. Le ventricule est une cavité pyramidale ou conoïde qui présente, au niveau de sa base, deux orifices, l’un atrioventriculaire, qui met en communication atrium et ventricule, et l’autre artériel, qui permet la vidange du ventricule. La surface des cavités cardiaques est irrégulière en raison d’excroissances musculaires, très développées dans les ventricules. De nombreux reliefs et saillies musculaires apparaissent en effet sur les parois ventriculaires. Selon les rapports de ces fibres musculaires avec les parois du cœur, on distingue :

• les colonnes charnues de premier ordre ou muscles papillaires ou piliers du cœur, à large base d’implantation et à sommet libre, donnant naissance aux cordages tendineux destinés aux valves atrioventriculaires ;

• les colonnes charnues de deuxième ordre ou fibres musculaires, qui se détachent de la paroi ventriculaire à leur partie moyenne et se fixent sur cette paroi à leurs deux extrémités ;

• les colonnes charnues de troisième ordre, qui forment de simples saillies sur la paroi ventriculaire.

Cœur droit

Il reçoit le sang désaturé et le propulse dans la petite circulation ou circulation pulmonaire, où il va se charger en oxygène. Il y règne des pressions basses assurant une pression de perfusion moyenne de 15 mmHg environ dans l’artère pulmonaire.

Atrium (oreillette) droit

Ovoïde à grand axe vertical, il s’étend entre les deux veines caves et se prolonge en avant de l’aorte par l’auricule droit. Il présente schématiquement six parois.

• La paroi interne forme le septum interatrial. Elle présente une dépression centrale, la fosse ovale, cernée en haut et en avant par un bord saillant, le limbe de la fosse ovale (anneau de Vieussens). Parfois, la fosse ovale se prolonge sous ce limbe en cul-de-sac qui s’ouvre assez souvent dans l’atrium gauche. C’est le siège habituel des communications interatriales, l’une des malformations congénitales les plus courantes.

• La paroi externe est marquée par les muscles pectinés.

• La paroi supérieure est occupée :

– en arrière, par l’ostium de la veine cave supérieure, avalvulaire, qui mesure 20 mm de diamètre environ ;

– en avant, par l’orifice de l’auricule droite dont la cavité est cloisonnée par de nombreuses colonnes charnues.

• La paroi inférieure est occupée par les ostiums de la veine cave inférieure et du sinus veineux coronaire. L’ostium de la veine cave inférieure a 30 mm de diamètre. Il est bordé en avant par la valvule de la veine cave inférieure (valvule d’Eustachi), non continente. Le sinus veineux coronaire, cerné par sa valvule (valvule de Thébésius), a 12 mm de diamètre. Il draine le sang veineux du cœur. Il se situe en avant et à gauche de l’orifice de la veine cave inférieure.

• La paroi antérieure correspond à l’ostium atrioventriculaire droit.

• La paroi postérieure est lisse.

Ventricule droit

C’est une cavité pyramidale triangulaire placée en avant de l’atrium droit et orientée selon le grand axe du cœur. Il présente trois parois (antérieure, inférieure, et septale), un sommet et une base.

• La paroi antérieure présente à sa partie moyenne le muscle papillaire antérieur.

• La paroi inférieure (diaphragmatique) donne insertion au muscle papillaire postérieur. Les parois inférieure et antérieure sont légèrement concaves vers l’intérieur. L’épaisseur de ces deux parois (antérieure et inférieure) atteint à peine 5 mm.

• La paroi septale correspond au septum interventriculaire. Elle est fortement convexe (10 mm) et épaisse. Elle présente à sa partie postérosupérieure une saillie musculaire horizontale : la crête supraventriculaire (éperon de Wolff). La trabécule septomarginale est une colonne charnue de deuxième ordre qui va de la paroi antérieure à la paroi septale du ventricule droit, au niveau de la partie antérieure de la crête supraventriculaire qu’elle prolonge et qui présente une concavité postérieure et droite.

• La base du ventricule droit est occupée par l’ostium atrioventriculaire droit et l’ostium pulmonaire. L’ostium atrioventriculaire droit est situé dans un plan sensiblement vertical. Il regarde en arrière et à droite. Son contour circulaire mesure 35 à 38 mm de diamètre. Il est occupé par la valve atrioventriculaire droite (ou tricuspide), formée de trois cuspides répondant aux trois parois du ventricule droit : antérieure, postérieure (inférieure) et septale. Chaque cuspide reçoit des cordages issus de piliers implantés sur la partie moyenne de la paroi ventriculaire correspondante. Il existe ainsi :

– un pilier antérieur qui donne des cordages à la cuspide antérieure et à la cuspide postérieure : c’est le muscle papillaire antérieur ;

– un ou deux piliers inférieurs qui donnent des cordages à la cuspide postérieure et à la cuspide septale : ce sont les muscles papillaires postérieurs ;

– plusieurs piliers internes qui donnent des cordages à la cuspide septale et à la cuspide antérieure : ce sont les muscles papillaires septaux. L’un d’eux, le plus important et le plus haut situé sur la cloison, est appelé « muscle papillaire du cône artériel ».

L’ostium pulmonaire est situé au-dessus et à gauche de l’ostium atrioventriculaire droit. Légèrement incliné, il regarde en haut et un peu à gauche et en arrière. Son contour circulaire mesure 20 à 22 mm de diamètre. Il est muni de trois valvules semi-lunaires en nid d’hirondelle, l’une antérieure et les deux autres postérieures droite et gauche, formant la valve du tronc pulmonaire. La cuspide antérieure de l’ostium atrioventriculaire droit, son pilier antérieur, la trabécule septomarginale, la crête supraventriculaire et le muscle papillaire du cône artériel divisent la cavité ventriculaire droite en deux zones :

• l’une, postéro-inférieure, correspondant à l’ostium atrioventriculaire et son appareil valvulaire : c’est la chambre de remplissage du ventricule droit ;

• l’autre, antérosupérieure, correspondant à l’infundibulum ou au cône artériel : c’est la chambre de chasse du ventricule droit. Son sommet tronqué est occupé par l’ostium pulmonaire.

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