Chapitre 9 Imagerie des artères coronaires en IRM
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique alternative au scanner multicoupe pour l’imagerie non invasive des artères coronaires. Non irradiante, ne nécessitant pas d’injection de produit de contraste iodé, c’est potentiellement la technique de choix dans le dépistage ou la surveillance des patients à risques. D’autre part, elle offre la possibilité d’étudier dans le même temps, de façon très précise, la fonction ventriculaire, la perfusion et la viabilité myocardique. Les nombreuses stratégies techniques proposées reflètent néanmoins la difficulté à imager de petites artères sinueuses cheminant à la surface d’un organe en mouvement (tableaux 9.1 et 9.2). Même si les résultats en 2011 restent inférieurs à ceux du scanner multicoupe, notamment en termes de résolution spatiale et de reproductibilité, les développements technologiques constants (3 T, antenne 32 canaux) devraient faire de l’angio-IRM coronaire une technique intéressante dans les prochaines années.
Tableau 9-1 Contraintes expliquant le défi de l’angio-IRM coronaire.
| Petit calibre des vaisseaux (2–5 mm) |
| Vaisseaux longs, sinueux, avec un trajet courbe à la surface du cœur |
| Physiologie du flux sanguin coronaire, types de flux et vitesses |
| Flux collatéral |
| Mouvements cardiaques et coronaires (différents pour les trois principaux troncs) |
| Mouvements respiratoires |
| Graisse épicardique |
| Résolution spatiale |
| Volume de couverture important |
| Artéfacts métalliques (stents, clips, fils de sternotomie) |
Tableau 9-2 Différentes stratégies techniques pour l’angio-IRM coronaire.
Rappels
Le développement de l’angio-IRM des artères coronaires débute au début des années 1990, avec l’apparition des techniques d’imagerie ultrarapides 2D en écho de gradient segmentées en apnée (dites de première génération). L’étude 2D était néanmoins mal adaptée au trajet tortueux des artères coronaires et la répétition des apnées s’avérait difficile pour le patient. Des techniques d’imagerie 3D avec un rapport signal sur bruit élevé, des temps d’écho courts et une résolution spatiale plus proche de l’isotropie ont donc été mises au point. Ces acquisitions 3D s’accompagnent d’une suppression des artéfacts respiratoires soit par l’utilisation d’échonavigateurs (dites de deuxième génération), soit par une acquisition en apnée (dites de troisième génération).
Approche pratique
Protocole en respiration libre
Ce protocole déjà ancien comporte quatre à cinq acquisitions différentes, chacune étant réalisée en respiration libre (« Cookbook approach of Beth Israel, Boston »). Deux localisateurs sont réalisés pour le repérage des artères coronaires et le positionnement de l’échonavigateur sur l’hémicoupole diaphragmatique droite (fig. 9.1). Le premier localisateur est une acquisition en écho de gradient segmentée 2D avec 9 coupes transverses, 9 coupes coronales et 9 coupes sagittales (acquisition en environ 1 minute). Le second est une acquisition transverse en écho de gradient 3D à basse résolution (40 coupes avec reconstruction d’épaisseur de 2,5 mm). Cette acquisition 3D de faible résolution s’accompagne d’une préparation T2 et d’une saturation de la graisse, et est acquise en milieu de diastole. Les acquisitions nos 3, 4 et 5 sont des acquisitions 3D en écho de gradient segmentée classique ou à l’état d’équilibre avec une résolution spatiale inframillimétrique optimisée pour la visualisation des coronaires, avec préparation T2 et saturation de la graisse (fig. 9.2). Il s’y associe une saturation antérieure des artéfacts respiratoires venant de la paroi thoracique antérieure. La localisation des artères coronaires se fait grâce à trois points localisés sur les portions proximale moyenne et distale, ces trois points définissant le centre géométrique du volume 3D de la séquence d’angio-IRM coronarienne inframillimétrique.
Pour l’artère coronaire droite (acquisition no 3), le volume 3D couvre non seulement le sillon auriculoventriculaire droit, mais aussi le sillon auriculoventriculaire gauche, dans lequel on visualise la circonflexe. Pour l’arbre coronarien gauche, deux acquisitions sont réalisées, l’une tangentielle à la surface de la paroi antérolatérale gauche du cœur avec comme repère le tronc commun, l’IVA moyenne et la circonflexe moyenne (acquisition no 4). L’acquisition no 5 est perpendiculaire au tronc commun et à toute la longueur de l’IVA (vue « perpendiculaire » par opposition à la vue « tangentielle » de l’acquisition no 4). Les repères de l’acquisition perpendiculaire sont le tronc commun et les segments moyens et distaux de l’artère IVA. La figure 9.3 montre les aspects normaux de ces trois acquisitions.
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