Chapitre 8 Lambeaux cutanés

Lambeaux cutanés locaux ou autoplasties de voisinage 84

Les lambeaux cutanés sont très utilisés pour les réparations des pertes de substance du visage.

La vascularisation cutanée est assurée par des plexus dermiques et sous-dermiques répartissant dans la peau le sang qui provient d’autres systèmes anastomotiques plus profonds par les artères cutanées directes, éventuellement par des artères musculocutanées.

En fonction de la prise du lambeau par rapport au siège de la perte de substance à réparer, on distingue les lambeaux locaux levés au contact de la perte de substance ou les lambeaux régionaux pris sur une autre région faciale, parfois centrés sur un axe vasculaire.

Les lambeaux cutanés locaux de la face ont souvent une vascularisation « aléatoire », mais la richesse de la vascularisation cutanée a permis la description d’un nombre très élevé de lambeaux offrant à l’opérateur un vaste choix de possibilités.

Au niveau de la face, la riche vascularisation permet de réaliser des lambeaux avec des rapports longueur/largeur de 3 ou de 4, alors qu’il n’est que de 2 au niveau des membres ou du thorax. Il n’y a pas de règle absolue concernant la possibilité pour un lambeau de « donner » plus ou moins, toute tension excessive étant susceptible d’entraîner une nécrose de l’extrémité du lambeau et une cicatrice disgracieuse.

Les lambeaux régionaux sont centrés sur des pédicules vasculaires artériels et veineux authentiques. Une connaissance anatomique très précise, grâce aux dissections anatomiques des lambeaux et de leurs pédicules vasculaires, a permis d’en établir une véritable cartographie, avec un choix très large de possibilités (lambeau frontal vertical ou oblique, lambeau de Converse, lambeau temporofrontal) ; cependant, le lambeau nasogénien, souvent utilisé, a une vascularisation aléatoire car le pédicule facial sous-jacent, trop profond, n’intervient pas dans sa vascularisation.

Les lambeaux cutanés peuvent être classés en trois types qui seront étudiés successivement : les lambeaux locaux, les lambeaux régionaux et les lambeaux à distance (voir chapitre 9).

Lambeaux cutanés locaux ou autoplasties de voisinage

Les lambeaux locaux sont adjacents à la perte de substance, leur vascularisation se fait au hasard. Ils sont utilisés dès qu’une suture en fuseau n’est plus possible. Véritables lambeaux de base de la chirurgie faciale, ils sont bien codifiés et faciles à réaliser. Leur classification dépend de leur tracé cutané ; la perte de substance cutanée est assimilée à une figure de géométrie plane. Leur inconvénient est de laisser une cicatrice visible, si possible masquée dans un pli cutané ; cette cicatrice est plus visible chez le sujet jeune ou l’enfant et certains lambeaux à forte composante cicatricielle doivent être évités à cet âge.

La longueur du lambeau doit être adaptée à la topographie et à l’élasticité de la peau : un lambeau trop court laissera une cicatrice plus courte, mais exposera à une suture sous tension, facteur de nécrose et de cicatrice élargie.

La suture cutanée sera faite en règle en deux plans. Les principaux sont : les lambeaux d’avancement, de rotation, de transposition, à pédicule sous-cutané et les lambeaux en îlots.

Lambeaux d’avancement (ou de glissement)

Ces lambeaux (figures 8.1–8.4) sont utilisés principalement pour la réparation des pertes de substance du front ou de la tempe.

Fig. 8.1 Plastie en U.

Fig. 8.2 Lambeau d’avancement en U de Rintala.

Fig. 8.3 Plastie en H.

Fig. 8.4 Lambeau d’avancement en H pour perte de substance temporale.

La perte de substance cutanée est assimilée à un carré ou à un rectangle ; le lambeau uni- ou bilatéral a un tracé dont deux côtés sont dans le prolongement du carré ou du rectangle, l’élasticité de la peau assurant la fermeture de la zone cruentée ; cette plastie est également appelée plastie en U [1], lorsqu’elle est simple, ou en H, lorsqu’elle est en double ( vidéo 8.1).

L’avancée du lambeau entraîne au niveau du pied du lambeau deux oreilles dont la correction est aisément réalisée par la résection de deux petits triangles cutanés de Burow (figure 8.5), tracés en dehors du lambeau ou par l’adjonction d’une plastie en Z.

Fig. 8.5 Triangles d’avancement de Burrow.

La plastie en VY est également une plastie d’avancement (figure 8.6). Son principe est de translater la peau comprise entre les branches du V dans l’axe de sa bissectrice, cette translation étant maintenue par la suture de la branche verticale de 1’Y. Cette technique sera retrouvée dans de nombreux lambeaux, en particulier au niveau de la racine du nez, dans les lambeaux glabellaires [2] (figures 8.7 et 8.8) ou de Rieger-Marchac [3,4] (figures 8.9 et 8.10 et vidéo 8.2).

Fig. 8.6 Plastie en VY.

Fig. 8.7 Lambeau glabellaire et fermeture en VY.

Fig. 8.8 Lambeau de transposition glabellaire après exérèse d’un épithélioma de la racine du nez et fermeture en VY.

Fig 8.9 Lambeau de Rieger-Marchac et fermeture en VY.

Fig. 8.10 Lambeau de rotation et fermeture en VY (Rieger-Marchac) pour réparation de perte de substance de la pointe nasale.

A. Perte de substance de la pointe du nez. B. Dessin du lambeau de Rieger-Marchac. C, D. Résultat à 5 mois.

Lambeaux de rotation

Le défect cutané est assimilé à un triangle dont la base est incurvée et s’inscrit dans un cercle dont le diamètre est une à trois fois égal à la hauteur du triangle. Le tracé du lambeau suit le tracé de la circonférence selon une longueur adaptée (deux à trois fois la base du triangle en moyenne) (figures 8.11–8.13).

Fig. 8.11 Lambeau de rotation.

Fig. 8.12 Lambeaux de rotation pour perte de substance de la joue.

Fig. 8.13 Lambeaux de rotation pour perte de substance de la joue.

La peau est largement décollée, soit d’un côté, soit de part et d’autre de l’incision. La translation de la peau se fait selon une tension qui sera atténuée en prolongeant l’incision à la demande. Ces lambeaux sont très utilisés pour les réparations de pertes de substance de la joue (voir chapitre 13).

À la fin de la suture, à l’extrémité de l’incision, apparaît une oreille qui est corrigée par la résection d’un triangle de peau tracé à l’extérieur du cercle, ou selon une plastie en Z au pied du lambeau. Le lambeau de Mustardé [5] pour les réparations de paupière inférieure en est une application.

Lambeaux de transposition ou de translation

La perte de substance est assimilée à un triangle ou à un rectangle. La réparation est assurée par un parallélépipède tracé à proximité et translaté (figure 8.14). Le tracé doit être étudié pour que le lambeau soit suffisamment long, l’axe de rotation tendant à le raccourcir.

Fig. 8.14 Lambeau de transposition.

Le but de ce lambeau est de recouvrir une zone cutanée dont la fermeture directe entraîne une déformation fonctionnelle et esthétique. Le lambeau est pris aux dépens d’une zone dont la fermeture directe se fait sans déformation. Le lambeau nasogénien utilisé pour réparer une perte cutanée superficielle de la lèvre supérieure ou de la face latérale du nez [6,7] est un lambeau de transposition (voir ci-après le paragraphe « Lambeaux cutanés régionaux »).

Les lambeaux bilobés [8–10], construits selon une figure géométrique (voir figure 11.7a, figures 8.15 et 8.16 et vidéo 8.3), sont aussi des lambeaux de transposition.

Fig. 8.15 Lambeau bilobé de transposition pour réparation de perte de substance du nez.

Fig. 8.16 Lambeau bilobé de transposition pour réparation de perte de substance de la région occipitale.

De ces lambeaux de transposition, il faut rapprocher les lambeaux d’échange avec la plastie en Z, le lambeau rhomboïde et la plastie en LLL de Dufourmentel.

Plastie en Z

Il ne s’agit pas d’un lambeau mais d’une technique utilisée pour corriger les brides cicatricielles et rétractiles. Décrite en 1854 par Denonvilliers, la plastie en Z (figure 8.17) fut développée par Iselin et Morel-Fatio. Elle consiste à réaliser deux lambeaux locaux de transposition suivant un modèle géométrique. La transposition des lambeaux réalise un effet d’allongement. La plastie en Z est particulièrement utilisée en chirurgie cutanée de la face pour corriger des brides cicatricielles et rétractiles ou pour la reprise de cicatrices disgracieuses.