Symptômes

La signification physiopathologique des principaux symptômes du décollement de rétine (scotome, myodésopsies, phosphènes périphériques et centraux, baisse d’acuité visuelle, métamorphopsies) est précisée au tableau 8-I.

Tableau 8-I – Principaux symptômes de décollement de rétine.

Symptômes	Signification	Commentaire
Scotome	Dysfonctionnement rétinien dans la zone décollée	Origine du scotome corrélée à la localisation de la déchirure ^[7]
Myodésopsies	Anneau prépapillaire (décollement postérieur du vitré), condensation vitréenne, hémorragie intravitréenne ^[18]	Hémorragie intravitréenne fréquente si vaisseau en pont sur une déchirure
Phosphènes périphériques	Dépolarisation des photorécepteurs suite à traction du vitré ^[18]	Très inconstants, localisation imprécise ^[7]
Phosphènes centraux	Dépolarisation des photorécepteurs suite à l’extension du décollement de rétine ^[18]	Plus rares que les phosphènes périphériques
Baisse d’acuité visuelle	Décollement de la fovéa ^[7], hémorragie intravitréenne	Amblyopie profonde (myopie forte unilatérale) Diagnostic différentiel
Métamorphopsies	Décollement de la macula	Souvent non rapportées spontanément ^[7]

Antécédents

Les antécédents influant sur la prise en charge sont indiqués au tableau 8-II.

Tableau 8-II – Quelques antécédents influant sur la prise en charge du décollement de rétine.

Antécédent	Répercussion sur la prise en charge
Glaucome à angle ouvert	Surveillance accrue de la tension oculaire en cas de tamponnement (gaz, huile) ^[7, ^8]
Trabéculectomie	Respecter la bulle de filtration lors de la désinsertion conjonctivale ^[7]
Œil phake (avec ou sans cataracte)	Biométrie pour calcul d’implant de chambre postérieure recommandée de façon systématique
Œil fonctionnellement unique	Tamponnement par huile de silicone plutôt que gaz selon certains
Prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants plaquettaires	Intervention sous anesthésie générale ou anesthésie sous-ténonienne possible sans risques accrus ^[6, ^10]

Fonction visuelle

L’acuité visuelle, chiffrable ou non, doit être notée. Un déficit pupillaire afférent, fréquent en cas de décollement de rétine, doit être recherché. Le champ visuel par confrontation peut être normal si le décollement est récent ^[5].

Examen biomicroscopique du segment antérieur

Les signes antérieurs de décollement de rétine (tableau 8-III) sont :

– la rubéose irienne, signe de décollement de rétine rhegmatogène le plus souvent déjà opéré ^[17] : elle peut être réversible après traitement du décollement ^[17] ; elle peut aussi être la conséquence d’une résection insuffisante du lambeau rétinien antérieur après rétinectomie ^[3];

– la présence de cellules pigmentées (signe de Shafer) ou d’hématies (saignement à partir d’un vaisseau en pont, par exemple, fig. 8-1) dans le vitré antérieur : elles doivent être recherchées de façon systématique ^[4] avant l’examen du fond d’œil (fig. 8-2). Dans une étude ^[16], les patients ayant du pigment et/ou des hématies dans le vitré antérieur avaient un risque de déchirure rétinienne cinquante fois plus important que ceux qui n’en avaient pas. Les cellules pigmentées peuvent parfois se déposer de façon concentrique sur la cristalloïde postérieure, juste en dehors du ligament de Wieger ^[15].

Tableau 8-III – Principaux signes de décollement de rétine notés lors de l’examen biomicroscopique du segment antérieur.

Signes	Remarque
Cellules en chambre antérieure	Inflammation le plus souvent modérée ^[18]
Iridocyclite	Rare, doit faire craindre une prolifération vitréorétinienne ^[7, ^18]
Chambre antérieure profonde	Prolifération vitréorétinienne antérieure avec rétraction de l’iris par des adhérences postérieures ? ^[15]
Tonus oculaire bas	Fréquent, le plus souvent dû à une augmentation du flux uvéoscléral ^[5]
Tonus oculaire élevé	Rare, de causes multiples : glaucome à cellules fantômes, syndrome de Schwartz-Matsuo, glaucome néovasculaire, etc. ^[9]
Rubéose irienne	Signe de décollement de rétine ^[17] ; vitrectomie urgente si rétinopathie diabétique proliférante ^[18]
Cellules pigmentées dans le vitré antérieur (signe de Shafer)	Excellent signe de déchirure rétinienne ^[4]
Hématies dans le vitré antérieur	Excellent signe de déchirure rétinienne ^[4]

Fig. 8-1 Déchirure à clapet à bords enroulés (prolifération vitréorétinienne de stade B), béante, alimentant un décollement de rétine bulleux supérieur et comportant un vaisseau en pont, dont l’étirement excessif a été à l’origine d’une hémorragie du vitré minime. Les bords de la petite palissade radiaire du clapet sont le siège d’une forte adhérence de la hyaloïde postérieure qui, rétractée vers l’avant, maintient le clapet sous tension.

Photographie prise avec un verre SuperQuad® 160 (Volk).

Fig. 8-2 La présence de cellules pigmentées dans le vitré antérieur de ce patient pseudophake consultant pour un décollement postérieur du vitré symptomatique constitue le signe de Shafer.Ce signe doit être systématiquement recherché et doit faire entreprendre un examen soigneux de la périphérie rétinienne, qui comporte souvent une ou des lésions rhegmatogènes au travers desquelles les cellules pigmentées sont passées.

Les éléments de cet examen du segment antérieur utiles pour le traitement du décollement de rétine doivent être notés (tableau 8-IV).

Tableau 8-IV – Éléments utiles pour le traitement du décollement de rétine notés lors de l’examen biomicroscopique du segment antérieur.

Élément	Conséquence thérapeutique
Bulle de filtration conjonctivale	Respecter la bulle lors de la désinsertion conjonctivale ; ménager la conjonctive si chirurgie filtrante envisagée ^[7]
Taie, leucome	Intervention souvent possible ^[5, ^18] ; sinon, envisager kératoprothèse transitoire et vitrectomie/ kératoplastie transfixiante ^[11]
Lésions cornéennes endothéliales	Risque de kératopathie bulleuse si vitrectomie ^[14], surtout chez le sujet aphake
Qualité de la dilatation	Dilatation modérée pas toujours gênante avec les systèmes « grand champ » ^[18] ; sinon : rétracteurs à iris ^[15]
Rubéose irienne	Vitrectomie urgente si rétinopathie diabétique proliférante ^[18]
Synéchies iridocristalliniennes	Lever les synéchies et utiliser des rétracteurs à iris lors de l’intervention ^[15]
Glaucome à angle ouvert	Surveillance accrue de la tension oculaire en cas de tamponnement (gaz, huile) ^[6, ^8]
Angle iridocornéen étroit	Surveillance accrue de la tension oculaire en cas de tamponnement (gaz, huile) ^[8]
Cristallin	Faire une biométrie pour calcul d’implant de chambre postérieure même si le cristallin est clair (calcul par échographie impossible si gaz ; imprécis si silicone ^[13])
Implant de chambre postérieure en silicone	Risque d’adhérence irrémédiable de l’huile de silicone à l’implant ^[2]
Aphakie	Prévoir iridectomie inférieure/supérieure si vitrectomie et tamponnement par gaz ou huile/huile lourde respectivement
Prolifération capsulaire postérieure	Prévoir ouverture de la capsule postérieure si vitrectomie, tamponnement par huile (sous huile, capsulotomie laser impraticable)