7: Techniques de réduction du volume utérin

Chapitre 7 Techniques de réduction du volume utérin



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Fig. 7.1 Dessin de synthèse.


1. Hémisection. 2. Myomectomie. 3. Section du col. 4. Évidement sous-séreux. 5. Morcellement utérin.



imagePistes de lecture



image Décrire l’ensemble des procédés de réduction du volume utérin.

image Énoncer l’ensemble des conditions nécessaires à la réalisation de ces gestes.

image Déterminer les avantages et inconvénients relatifs de ces gestes et leurs limites.

Les gestes de réduction du volume utérin sont indispensables à maîtriser afin de mener à bien l’ensemble des hystérectomies plus difficiles, comme en cas de volume utérin important (100 % de réduction de volume utérin en cas de poids utérin dépassant 300 g dans notre expérience) ou en cas d’accès vaginal limité. Ces techniques sont utiles dans plus de 50 % des cas d’hystérectomie vaginale pour pathologie bénigne dans notre expérience, toutes indications confondues. Bien entendu, ces manœuvres sont contre-indiquées s’il y a un doute sérieux quant à l’existence d’un processus néoplasique utérin dont le bilan devrait alors être réalisé en préopératoire. Les gestes de réduction du volume utérin sont faciles à réaliser mais impliquent un allongement de la durée opératoire, voire une augmentation des saignements peropératoires. Sauf exception, ils doivent être réalisés uniquement après ligature-section des paracervix et des artères utérines. Ils nécessitent d’avoir un accès suffisant au corps utérin : aussi, en cas d’utérus situé au-dessus du promontoire ou de corps utérin impossible à mobiliser, mieux vaut savoir indiquer une laparotomie que de se lancer dans des procédures hémorragiques, longues et surtout inefficaces…


Tous ces gestes ont en commun de nécessiter une bonne maîtrise de la chirurgie par voie basse. Ils doivent être effectués sous le contrôle de la vue, de manière progressive, sans hâte excessive. La traction sur les pinces doit être modérée sous peine d’arrachage ou de dilacération d’un pédicule vasculaire, ce qui peut être la cause d’une hémorragie sous-péritonéale postopératoire. Les valves des aides doivent être remises en place à chaque nouvelle étape. Ces gestes permettent d’obtenir une bascule de l’utérus et l’accès au cul-de-sac péritonéal antérieur ainsi qu’aux pédicules utéro-ovariens, parfois après des étapes qui semblent dérisoires au vu du volume utérin global…


Il est rare qu’un seul geste utérin soit suffisant pour permettre la bascule utérine ; c’est pourquoi on parle le plus souvent des gestes de réduction du volume utérin. Plus que la maîtrise d’un seul geste « miracle », c’est une véritable stratégie de la réduction du volume utérin qui est souhaitable. L’opérateur ne doit pas être pris au dépourvu : il lui faut contrôler la succession des gestes de réduction du volume utérin, la mise place des valves par les aides, et reprendre régulièrement ses repères anatomiques par l’examen clinique. Ainsi, dans notre expérience, nous débutons la plupart du temps par l’hémisection utérine, complétée par une myomectomie de rencontre ou le morcellement d’un myome. En cas de volume particulièrement important et, surtout, si ces myomes sont de localisation haute, il peut être nécessaire de réaliser une hémisection antérieure ou un morcellement utérin avant d’obtenir, enfin, la bascule de l’utérus.



imagePrécautions


Un certain nombre de règles sont à respecter au cours des gestes de réduction du volume utérin :


image toujours travailler sous contrôle de la vue ;

image prendre son temps et travailler méthodiquement ;

image remettre régulièrement en place les valves ;

image prêter attention au cul-de-sac antérieur, s’il n’est pas ouvert, et à la vessie ;

image ne pas exercer de traction excessive sur les pinces ;

image repérer les pédicules utéro-ovariens si l’on s’aventure à distance de la ligne médiane.


Hémisection de l’utérus


C’est le premier temps de tout geste de réduction du volume utérin (fig. 7.2). Les pinces de Museux sont remises en place sur le col utérin en saisissant les parties droite et gauche du col utérin et tractées par un des aides. La valve antérieure est placée sous la vessie dans le cul-de-sac péritonéal, si son ouverture a été facile à ce stade de l’intervention, et la valve de Mangiagalli dans le cul-de-sac de Douglas. On réalise au bistouri froid la section complète de la lèvre antérieure du col (fig. 7.3) jusqu’à la partie haute de la dissection vésico-utérine, puis de la partie postérieure (fig. 7.4). L’incision postérieure est prolongée sur l’isthme et le corps utérin autant que la mobilité utérine et la vision l’autorisent. On remet alors en place deux autres pinces de Museux sur les berges postérieures de l’incision (fig. 7.5).


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Fig. 7.2 Hémisection.


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Fig. 7.3 Début d’hémisection, berge antérieure du col.

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May 4, 2017 | Posted by in CHIRURGIE | Comments Off on 7: Techniques de réduction du volume utérin
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