Chapitre 25 Frondes sous-urétrales transobturatrices et non transfixiantes

Fig. 25.1 Dessin de synthèse TVT-O®.

1. Incision sous-urétrale. 2. Dissection péri-urétrale gauche. 3. Transfixation de la membrane obturatrice. 4. Incision cutanée. 5. Mise en place controlatérale. 6. Réglage de la bandelette, puis fermeture vaginale.

Pistes de lecture

Rappeler l’anatomie de l’orifice obturateur et les pédicules vasculaires et nerveux, ainsi que les viscères à son contact.

Énumérer les différents temps de mise en place de la fronde sous-urétrale par voie transobturatrice.

Citer les différences techniques avec la cure de cystocèle par prothèse utilisant la même voie d’abord.

Distinguer les différentes techniques de suspension des bandelettes sous-urétrales et leurs conséquences en termes de réglage de la tension

Les bandelettes sous-urétrales rétropubiennes (TVT®) sans tension ont révolutionné le traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. Cette technique, efficace dans plus de 80 % des cas, expose cependant à un risque de complications vasculaires, digestives, vésicales et neurologiques. Celles-ci sont liées en partie au caractère rétropubien de la voie d’abord, inhérent à la technique opératoire. En 2001, la voie transobturatrice a été proposée pour la mise en place chirurgicale des bandelettes, dans le but d’éviter l’espace rétropubien. Les résultats cliniques ainsi que les travaux anatomiques ont suggéré que cette approche pourrait être plus sécurisante. La voie d’abord transobturatrice limite les risques de plaie vésicale et les lésions des gros vaisseaux. De plus, le positionnement de la bandelette dans un plan de 45° à l’horizontal devrait limiter le risque de striction de l’urètre, responsable de troubles mictionnels postopératoires.

C’est E. Delorme qui a pour la première fois décrit la technique de soutènement sous-urétrale par voie transobturatrice dite « de dehors en dedans » (TOT® – Trans-Obturator Tape). Plusieurs firmes ont alors proposé divers matériaux prothétiques avec des ancillaires variés, dont certains sont multivoies d’abord. Plus récemment, la voie obturatrice a été utilisée de dedans en dehors avec la technique décrite par J. de Leval (TVT-O®). À la même époque, N. Daher a proposé une alternative prépubienne. Malheureusement, cette voie d’abord prépubienne a vite été abandonnée car source d’échecs importants, probablement liés à une mauvaise reproductibilité.

Enfin, certains matériaux de bandelettes transobturatrices ont été responsables de complications infectieuses très sévères avant d’être retirés par les firmes concernées.

La voie transobturatrice permet la réalisation de la cure d’incontinence sous anesthésie locale, locorégionale ou générale.

Cette voie d’abord ne nécessite pas de cystoscopie peropératoire systématique, le risque de perforation vésicale étant infime. Ni sonde ni mèche ne sont utilisées en fin d’intervention, sauf en cas d’hémorragie peropératoire significative résistant à la compression simple temporaire. Les interventions peuvent être réalisées entièrement en ambulatoire chez des patientes demandeuses en cas de cure d’incontinence urinaire d’effort isolée, la patiente entrant à jeun à 7 heures et ressortant à 17 heures, après contrôle des mictions et mesure de deux résidus post-mictionnels inférieurs à 100 cc.

Nous décrirons deux techniques proches que sont les voies transobturatrices de dehors en dedans et la technique plus récente, mais nous semble-t-il plus reproductible, de dedans en dehors. Différents kits d’implantation sont actuellement disponibles avec des techniques très proches et des matériels très ressemblants. Néanmoins, étant donné les petites variantes liées au mode de protection de la bandelette et au système de connexion avec l’aiguille, nous avons pris le parti de présenter deux techniques de compagnies différentes avec une description détaillée afin d’être suffisamment explicites.

Protocole utilisé pour l’anesthésie locale

Prémédication une heure avant l’intervention : 0,25 à 0,50 g d’alprazolam (Xanax®) et 100 mg d’hydroxyzine (Atarax®), suivie d’une sédation au bloc opératoire par 2 mg de midazolam (Hypnovel®) associée à 1 à 2 bolus de 5 gamma de sufentanil.

L’anesthésie locale est réalisée de la façon suivante : 1 mg d’adrénaline dilué dans 10 cc de sérum salé dont on prend 3 cc que l’on mélange avec 2 ampoules de 20 ml de ropivacaïne (Naropeine®) à 7,5 % en association avec 1 gamma/kg de clonidine (Catapressan®) à diluer dans 100 cc de sérum salé.

On utilise une aiguille 19 Gauge. L’injection est faite dans le pli génitocrural au niveau de l’incision cutanée ; l’aiguille dirigée en direction du trou obturateur est enfoncée, en vérifiant par aspiration l’absence d’effraction vasculaire, puis retirée lentement en injectant. Pour l’injection vaginale, l’aiguille est coudée au niveau de son tiers distal pour faire un angle de 130°. L’aiguille est dirigée de la même manière vers le trou obturateur et est retirée lentement en injectant.

Une petite quantité du mélange est instillée en sous-muqueux juste sous l’urètre.

Une antibioprophylaxie est administrée une heure avant l’intervention ou, plus classiquement, en peropératoire.

Voie transobturatrice de dedans en dehors : TVT-O® (fig. 25.2)

Cette technique, TVT-O®, utilise une bandelette constituée de polypropylène monofilament tricoté identique à celle utilisée pour la technique TVT®, un tunnéliseur hélicoïdal métallique introduit dans des tubes plastiques à la pointe effilée reliés à la bandelette et un guide atraumatique à ailettes. Nous rapporterons dans un premier temps la description originelle de la technique faite par son inventeur, Jean de Leval, avant de préciser quelques variantes mineures ayant pour seule prétention de simplifier légèrement le geste et de réaliser une incision cutanée plus médiane dans le pli de l’aine, ce qui pourrait permettre de diminuer les douleurs postopératoires dans la racine de la cuisse.

Fig. 25.2 Kit TVT-O®. Visualisation de la badelette et des deux aiguilles.

Installation

La patiente est installée en position gynécologique en hyperflexion, cuisses fléchies à 120° sur l’abdomen. Attention, une flexion excessive des cuisses sur l’abdomen horizontalise les trous obturateurs en basculant le bassin, ce qui peut être à l’origine de difficultés de passage des aiguilles.

Incisions cutanées et repérage des orifices de sortie

Pour marquer les points de sortie des tubes en plastique est tracée une ligne horizontale au niveau du méat urétral, et une seconde ligne parallèle à la première, 2 cm au-dessus. Les deux points de sortie sont tracés sur cette ligne, 2 cm à côté du pli de la cuisse. Les points de sortie sont marqués et incisés de la pointe du bistouri. Le repérage n’est plus utile avec l’expérience et l’on peut alors perforer directement la peau avec l’aiguille grâce à une contre-pression locale.

Mise en place des pinces d’Allis et infiltration (fig. 25.3)

Au moyen d’une pince d’Allis pour la traction ou, plus facilement, par la mise en place de deux pinces de Kocher, situées à 1 cm de l’orifice urétral et un 1 cm plus loin, est pratiquée une infiltration sous-urétrale puis latéro-urétrale initiant la dissection latérale. On réalise enfin une incision médiane franche de 1 cm dans la muqueuse vaginale, suivie de la mise en place des pinces d’Allis.

Fig. 25.3 Exposition de l’urètre et infiltration.

Dissection latérale (fig. 25.4)

La dissection péri-urétrale est réalisée à l’aide de ciseaux pointus et fins. L’orientation de la dissection latérale doit former un angle de 45° par rapport à la ligne médiane, avec les ciseaux dirigés selon le plan horizontal. On continue la dissection en direction de la jonction entre l’os pubien et la branche pubienne inférieure, en s’assurant de l’intégrité du cul-de-sac vaginal par la pulpe de l’index gauche.

Fig. 25.4 Dissection latérale droite.

Perforation de la membrane obturatrice (fig. 25.5)

Lorsque la jonction est atteinte, on perfore la membrane obturatrice, toujours dans la même direction. Le ressaut de cette perforation est le plus souvent nettement perceptible.

Fig. 25.5 Perforation de la membrane obturatrice, ciseaux horizontaux orientés en arrière de la symphyse à 45°.

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