Chapitre 7 Réalisation des orthèses dynamiques selon le segment anatomique
Il convient de séparer les orthèses dynamiques de posture des orthèses dynamiques de suppléance. Notre classification est détaillée dans le tableau 7-1.
Tableau 7.1 Orthèses dynamiques.
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Ces orthèses, qu’elles soient d’extension ou de flexion, sont un complément indispensable à la rééducation. Rappelons qu’elles ne doivent être confectionnées que sur un squelette parfaitement stabilisé.
Orthèses de mobilisation articulaires dites orthèses dynamiques de posture
La mobilisation articulaire par l’orthèse permet de maintenir le gain d’amplitude acquis au cours des séances manuelles, voire de l’augmenter. Elle est utilisée en préopératoire pour préparer les tissus à l’intervention et en postopératoire pour conserver ce qui a été obtenu au cours de l’opération.
Orthèses d’extension
Orthèses par lame de Clinquant type Levame
• Définition : C’est une orthèse de posture à trois points d’appui pour mobiliser une articulation en extension (fig. 7-1) (Voir chapitre 3).
• Action : C’est une orthèse préventive ou curative d’un déficit d’extension dû à une rétraction en flexion d’origine cutanée, capsulo-ligamentaire ou tendineuse des articulations digitales MP et IPP. Elle a pour rôle de réduire une attitude vicieuse persistante en flexion (curative) ou de maintenir le gain d’extension obtenu par le geste chirurgical en empêchant la tendance à la rétraction lors de la cicatrisation (préventive).
• Moyen : Le moteur réalisant le rappel de la posture en extension est une lame de Clinquant en acier poli trempé de 3/10e d’épaisseur, de 10 mm de large, présentée en rouleau afin d’utiliser l’effet ressort augmenté par la convexité de la lame. L’épaisseur ainsi que la longueur de la lame influent sur la force de traction de la lame.
Fig. 7-1 Orthèse dynamique d’extension IPP à trois points d’appui : 1) Force appliquée à la base de P1. 2) Force appliquée sur la tête de P1. 3) Force appliquée sur la tête de P2.
L’efficacité de l’orthèse dépend non pas de sa force mais de la durée de son port. Pour agir sur un tissu cicatriciel et lutter contre la mémoire tissulaire avec retour en flexion, il faut une traction modérée et prolongée. L’orthèse sera portée la nuit, en continu durant 6 à 8 heures. Il faut expliquer au patient qu’il ne doit pas plier activement le doigt avec la lame, car cela annule l’effet ressort obtenu précédemment.
La lame de Clinquant possède une mémoire élastique qui permet de doser la force de traction en modifiant sa courbure sur la chaîne digitale. Cette courbure sera modulée au fur et à mesure de la récupération articulaire.
Si l’on veut diminuer la traction, il faut baisser la lame vers le doigt et si on veut l’augmenter il faut accentuer la concavité de la lame en la tirant vers l’arrière (fig. 7-2).
Il a été démontré que la longueur de la lame appliquée sur le rayon digital fait varier la force de traction. Il faut laisser 8 à 10 cm de longueur de lame entre le point fixe proximal sur le module de base (gantelet) et le point d’attache sur le doigt (fig. 7-3A, B).
Fig. 7-3 A. Pour être efficace, il convient de laisser 8 à 10 cm de longueur entre le point fixe proximal et la fixation au doigt.
B. Ce qu’il ne faut pas faire : l’appui dorsal sur P1 est trop court, la lame est attachée en distal et n’a aucun effet ressort.
La longueur de la face dorsale des rayons digitaux augmente lors du mouvement de flexion, la lame épouse donc au départ la longueur du doigt. Au fur et à mesure de la récupération articulaire en extension, la longueur active de la lame devra être diminuée en déplaçant la position de l’anneau digital de distal en proximal. L’axe de traction doit toujours rester perpendiculaire au segment à mobiliser, sinon on obtient une composante soit en compression, soit en distraction (voir chapitre 3).
En moyenne, une pression de 50 g/cm2 ne peut être dépassée sans risque d’ischémie. Cette pression entraîne douleur, inflammation, phlyctène voire nécrose, et nécessite alors le retrait de l’orthèse dynamique et son remplacement par une orthèse statique (fig. 7-4A, B).
Fig. 7-4 A. Aspect clinique après compression prolongée sur P1 avec risque de phlyctène puis de nécrose. B. Remplacement de l’orthèse dynamique par une orthèse statique en évitant l’appui sur P1.
Si la force élastique produite par une lame d’épaisseur de 3/10e n’est pas efficace, c’est que la force rétractile est supérieure à la force de la lame. L’erreur à ne pas commettre est d’augmenter la force de la lame soit en prenant une lame d’épaisseur supérieure, soit en doublant la lame.
Dans le 1er cas, la lame perd son effet ressort élastique dynamique pour devenir statique, c’est-à-dire rigide, donc inefficace, voire dangereuse. Dans le 2e cas, la traction n’est pas multipliée par deux car les lames ne sont pas solidaires. Si elles l’étaient, on reviendrait au 1er cas.
De plus, on crée un phénomène de « strech-reflex », l’étirement de la masse musculaire entraîne un réflexe de contraction aboutissant à la rétraction de l’articulation. Il faut donc avoir recours à un système de traction progressive par élastique.
Orthèse dynamique de posture en extension globale MP-IPP-IPD par lame de Levame
• Patron (fig. 7-5) : le support de base statique de l’orthèse d’extension est, soit un gantelet circulaire carpo-métacarpien, soit une orthèse antébrachio-métacarpienne dorsale (voir chapitre 6fig. 6-52).
• Matériaux : Orfit® 2 mm ou Xlite®.
• Réalisation : la lame de Clinquant est fixée en proximal à la base du métacarpien dans l’axe du doigt, en discrète divergence s’il y a plusieurs doigts à appareiller.
Fig. 7-5 Patron de l’orthèse carpo-métacarpienne pour une extension par lame du 4e rayon. 1 : axe passant par le 3e doigt 1’ : parallèle à 1 à 0,5 cm côté radial. 2 : pli palmaire distal. 3 : ligne de fermeture de l’orthèse. 4 : axe de pliage radial passant par le fond de commissure et l’articulation trapézo-métacarpienne. 4’ : axe de pliage ulnaire correspondant à la moitié de l’épaisseur du bord cubital de la main. 5 : limite proximale de l’orthèse au quart inférieur de l’avant-bras.
Elle se situe entre 8 et 10 cm de l’attache distale sur le doigt. C’est la partie convexe de la lame qui est appliquée contre l’orthèse. Cette convexité de la lame provient de son conditionnement en rouleau (fig. 7-6).
Fig. 7-6 Orthèse dynamique d’extension carpo-métacarpienne pour corriger un flessum sur doigt à ressort avec double attache, un Velcro® sous P1 et le second sous l’IPD.
En général, la lame est fixe et non pas mobile dans un rail, afin qu’elle ne glisse pas sur le doigt et puisse assurer son rôle de ressort. En distal, la lame est attachée au doigt par un ou deux anneaux en Velcro® préalablement cousu(s) et glissé(s) sur la lame. Cependant, on peut déroger à cette règle lorsque l’on traite à la fois les suites d’une neurolyse du nerf médian au canal carpien et un déficit d’extension MP suite au traitement d’un doigt à ressort. L’orthèse doit être mixte, le gantelet statique est porté dans la journée, il est équipé pour la nuit de la lame de Levame qui est glissée dans un rail collé sur le gantelet (fig. 7-7A, B).
• Finition : la lame est recouverte de mousse autocollante à la partie palmaire. Cette mousse vient bloquer l’anneau sur la lame en regard de la phalange, l’empêchant de glisser. Elle est retournée à 1 cm de l’extrémité distale de la lame sur la partie dorsale.
Fig. 7-7 A. Orthèse carpo-métacarpienne de port diurne après cure de canal carpien. B. Une lame d’extension de Levame est glissée dans un rail pour corriger le flessum suite à une cure de doigt à ressort. Cette orthèse est portée la nuit.
L’ouverture du gantelet se situe en dehors des zones d’appui et contre appui :
• Fermeture : elle est assurée par deux Velcro® aux limites proximales et distales de l’orthèse pour assurer sa stabilité (fig. 7-8A, B et 7-9A, B, C).
Fig. 7-8 A. Orthèse dynamique d’extension antébrachio-métacarpienne dorsale à cinq lames. B. Vue palmaire. Orthèse réalisée après traitement d’une arthrogrypose comprenant une greffe cutanée palmaire et l’allongement des fléchisseurs.
Orthèse dynamique de posture en extension analytique des IPP par lame de Levame
Fig. 7-10 Patron de l’orthèse carpo-digitale P1 pour une orthèse d’extension IPP D5. 1 : axe passant par le 3e doigt 1’ : parallèle à 1 à 0,5 cm côté radial 2 : pli palmaire distal 3 : ligne de fermeture de l’orthèse 4 : axe de pliage radial passant par le fond de commissure et l’articulation trapézo-métacarpienne 4’ : axe de pliage ulnaire correspondant à la moitié de l’épaisseur du bord cubital de la main 5 : limite proximale de l’orthèse au quart inférieur de l’avant-bras ; partie hachurée en vert : partie du patron à découper en palmaire après pliage.
Fig. 7-11 A. Orthèse antébrachio-digitale dorsale PI à 4 lames après allongement des fléchisseurs pour spasticité. B. Le contre-appui palmaire contribue à stabiliser les MP. C. Résultat à la 3e semaine postopératoire.
Fig. 7-12 A. Aspect à la 3e semaine d’une aponévrectomie pour maladie de Dupuytren sur D5. B. Orthèse dynamique carpo-digitale P1 d’extension D5 avec un doigtier compressif en Lycra. C. Vue palmaire de l’orthèse avec stabilisation des MP D4-D5 en extension à 0°.
Fig. 7-13 A. Orthèse dynamique carpo-digitale de D3 après cure de doigt à ressort. B. Vue palmaire avec stabilisation MP en extension à 0° D2-D3. C. Après obtention de l’extension complète de l’IPP, l’appui dorsal et palmaire sur P1 sont supprimés et remplacés par un anneau sur P1.
Fig. 7-14 A. Orthèse dynamique d’extension IP du pouce pour séquelles d’entorse avec stabilisation de la MP. L’effet ressort de la lame est bien visible. B. Orthèse en place avec traction directe sur P2.
Fig. 7-15 A et B. Pour éviter un hyper-appui sur la face dorsale de P1, l’orthèse doit être moulée afin de s’adapter à la convexité de la phalange et répartir de manière harmonieuse les pressions. Les mousses doivent être posées avant le moulage.
Fig. 7-16 A. Orthèse dynamique d’extension carpo-digitale P2 sur flessum IPD après greffe du fléchisseur profond. B. L’anneau est appliqué sur P3.
Fig. 7-17 Dans l’orthèse dynamique de posture par système élastique, le hamac, réalisé en Arcoflex, se limite à la face latérale du doigt pour éviter un effet garrot, il est suspendu à la potence par le fil nylon placé latéralement.
Fig. 7-18 A. La partie proximale de la potence est recourbée à ses extrémités afin d’améliorer sa fixité dans l’Orfit. La poulie de réflexion du fil nylon réalisée en corde à piano est fixée en regard des MP pour limiter les forces de frottement. B. L’extrémité distale de la potence comprend plusieurs spires afin que la traction soit toujours perpendiculaire par rapport à l’axe de la phalange tractée.
Fig. 7-19 Principes de traction utilisés dans une orthèse dynamique de posture en extension MP par système élastique suite à une rétraction capsule-ligamentaire. A. Traction sur P1 de la MP par bande élastique Velcro®. B. Double traction sur P1et IPD par élastique afin de traiter les adhérences de l’appareil fléchisseur.
Fig. 7-23 Détail des orthèses dynamiques de posture en extension du poignet par système élastique. A. Vue de la potence à plusieurs spires, fixée sur la pièce antébrachiale dorsale. B. Vue palmaire de la barrette en matériau thermoformable qui remonte sur le bord radial et cubital de la main sur la quelle se fixe les fils nylon de traction.
Fig. 7-25 Les fils nylon se réfléchissent dans différentes spires. Les fils de traction du versant radial passent dans une spire plus distale par rapport à la traction s’exerçant sur le versant cubital.
Fig. 7-26 A. Orthèse d’extension du poignet en fin de traitement. B, C. Résultat fonctionnel au 4e mois postopératoire en flexion extension.
Fig. 7-27 Patron de l’orthèse dynamique d’extension par ressort dite de Capener : ce patron doit être réalisé en plaçant d’abord le doigt à plat sur le bord de la table puis de profil. 1 : ligne passant par la MP. 2 : ligne passant par l’IPP. 3 : ligne passant par l’IPD4 : ligne passant par les 2/3 supérieurs de P2.
Fig. 7-28 Les différentes étapes de réalisation d’une orthèse de Capener. A. La corde à piano (6 ou 8/10°) doit avoir trois fois la longueur du doigt. C’est avec une pince à bec rond que sont réalisés les tours de spire. B. La corde à piano est appliquée contre le patron afin de respecter les longueurs de chaque élément. La corde longe la 1re phalange sur le versant radial, la spire en regard de l’articulation IPP est réalisée avec la plus grande longueur de la corde et elle s’applique contre la face latérale de l’IPP. C. Un premier coude à 90° fait gagner la face palmaire de P2 puis une seconde plicature également à 90° longe la face palmaire de P2 pour gagner le versant cubital du doigt. D. Une forme symétrique identique au côté radial est réalisée. Les deux extrémités proximales sont alors coudées à angle droit sur les faces latérales de P1, puis à nouveau coudées à 90° sur le versant palmaire en se superposant. E. Chaque extrémité est recourbée sur deux millimètres afin de s’ancrer dans le support palmaire réalisé en Orfit. F. Les trois points d’appui comportent d’une part deux appuis palmaire, l’un proximal, l’autre distal, qui sont en thermoformable moulés sur le doigt. L’appui dorsal P1 est formé d’un demi-anneau en thermo-formable sur lequel est placé le Velcro® velours et crochet. De chaque côté du Velcro® crochet sont cousus les Velcro® velours. Leur mise sous tension contribue à augmenter la traction en extension. G. Orthèse en place, l’IPP est en extension. H. La flexion active IPP se fait contre résistance.
Fig. 7-29 A. Raideur séquellaire de D2 après fracture de P1 ostéosynthésée. B. Orthèse dynamique de posture en flexion par bande longitudinale globale de D2.
Fig. 7-30 A. Raideur séquellaire après algodystrophie. B. enroulement global par bande longitudinale fixée à la partie moyenne du gantelet.
Fig. 7-31 Orthèse de flexion globale longitudinale de D5 fixée à la partie proximale de l’orthèse carpo-métacarpienne afin d’augmenter la traction sur la MP.
Fig. 7-32 Orthèse de flexion longitudinale et transversal de D5 après allongement du 5e métacarpien et adhérences de l’appareil extenseur. A. La bande longitudinale est sans action sur la MP ; en revanche, elle fléchit totalement les IP. B. La bande transversal fléchit totalement la MP, ce qui entraîne les IP en extension. C. La combinaison des deux bandes longitudinales et transversales permet l’enroulement de la chaîne digitale.
Fig. 7-33 Orthèse dynamique de flexion globale longitudinale avec fixation palmaire distale pour plier IPP et IPD.
Fig. 7-34 Orthèse dynamique de flexion analytique MP par traction transversale avec fixation à la partie proximale de l’orthèse.
Fig. 7-35 A. Raideur séquellaire après fracture de P1 de D2-D3. B. Orthèse dynamique de posture en flexion analytique IPP-IPD de D2-D3 par bande longitudinale. C. Détail de l’enroulement avec stabilisation des MP.
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