Voie orale, formes liquides

Pour les enfants, la forme orale liquide est intuitivement la plus adaptée. Sur 200 formes orales liquides d’automédication analysées aux États-Unis par Shonna Yin et al., 24 % ne présentaient pas de dispositif doseur et 98,6 % des dispositifs doseurs n’étaient pas conformes aux recommandations [14]. La plupart des formes orales liquides en France sont disponibles avec des seringues doseuses ou des cuillères mesures. Il est cependant important de connaître les limites à une bonne utilisation de cette forme galénique.

Il existe des solutions et des suspensions buvables. Les suspensions prêtes à l’emploi ou à reconstituer sont intéressantes pour les médicaments de fort mauvais goût et pour diminuer le volume final à administrer [15]. Toutes les suspensions buvables doivent être agitées avant chaque administration au patient pour assurer une homogénéisation de la suspension et l’administration d’une dose reproductible. Lors de la prescription et la dispensation d’une suspension buvable, il est important de préciser le volume d’eau nécessaire pour la première reconstitution : une erreur de volume de reconstitution entraîne ensuite des erreurs de doses à l’administration.

Plusieurs formes galéniques orales liquides sont disponibles commercialement pour le paracétamol. Les limites d’âges et de poids diffèrent selon les spécialités. Pour les prescriptions en ville, les médecins peuvent choisir entre les différentes formes disponibles et s’adapter aux saveurs des formes orales selon les goûts de l’enfant, selon la facilité d’utilisation des dispositifs doseurs par exemple. Les concentrations des présentations diffèrent mais n’interfèrent pas avec la pratique puisque chaque présentation est munie de son dispositif doseur.

De même, les différentes présentations d’ibuprofène commercialement disponibles ont la même concentration en solution, mais la dose délivrée par chaque graduation en dose-kg varie entre 7,5 mg/kg/dose (Advil) et 10 mg/kg/dose (Antarène, NurofenPro, Ibuprofène Mylan) et permet donc 4 ou 3 administrations respectivement par jour. Une confusion entre les formes disponibles peut entraîner un surdosage ou un manque d’efficacité.

Les seringues en dose-kg sont nombreuses et attractives pour une utilisation simple par les professionnels de santé et par les parents. Cependant, il est important de toujours souligner que les seringues doseuses ne sont pas interchangeables entre les présentations. L’inscription du nom commercial du médicament sur le dispositif doseur est donc essentielle mais non réalisée en systématique. Il existe des flacons de 300 mL avec seringue doseuse de 10 mL graduée tous les 0,25 mL et des flacons de 150 mL avec seringues de 1 mL. De même, la posologie en mg/kg doit toujours être connue par les professionnels de santé pour ne pas perdre de notion d’ordre de grandeur, notamment dans les relais IV/per os ou lors de la prescription en gélule ou comprimé.

Différentes concentrations de formulations liquides sont parfois nécessaires pour éviter l’administration de volumes trop importants à un enfant. En effet, on estime que le volume de liquide maximum toléré est de 5 mL pour un enfant de moins de 5 ans et 10 mL au-delà [16]. Cependant, la cohabitation de présentations avec des concentrations différentes peut induire des confusions et des erreurs médicamenteuses. Ainsi, il existe trois différentes présentations de granulés pour suspension buvable à 125, 250 et 500 mg/5 mL de josamycine (Josacine). Chaque présentation apporte sa propre pipette doseuse (en dose-kg). L’inversion de seringue doseuse entre les formulations induit des erreurs de doses. Concernant le traitement de l’épilepsie de l’enfant, on peut noter une évolution variable des présentations pédiatriques. La présentation de la solution buvable à 200 mg/mL d’acide valproïque (Depakine) a été modifiée pour que la seringue orale doseuse ne soit plus graduée qu’en mg (et non en mg et mL, ce qui induisait une confusion pour les patients). Il en était déj à de même pour le sirop à 57,64 mg/mL. Au contraire, la seringue orale de la solution buvable de levetiracétam (Keppra) est désormais graduée en mL et non en mg comme précédemment. Ce changement peut entraîner des erreurs d’administration avec une administration de 100 fois la dose prescrite puisque la solution est concentrée à 100 mg/mL.

Lors de l’utilisation de comprimés effervescents (calcium, phosphore, paracétamol, association paracétamol et codéine), il faut tenir compte des apports en sodium et en potassium de ces formes galéniques, notamment chez les enfants insuffisants rénaux. Pour diminuer l’absorption de bicarbonate, il est nécessaire d’attendre la fin de l’effervescence. Par ailleurs, cette forme galénique est déconseillée chez les enfants nauséeux.

Lorsqu’une administration avec un peu de lait, de compote ou de jus de fruit est possible et que ce mélange garantit la bonne observance du patient, il est important de préciser que ce mélange ne doit se faire qu’avec des petites quantités. Il ne faut jamais par exemple diluer le médicament dans un biberon de 210 mL : si l’enfant ne termine pas son biberon, la dose administrée ne sera pas évaluable.

Dans le cas de préparations liquides multidoses, il convient de maintenir un environnement propre, de noter la date d’ ouverture, de nettoyer le col du flacon pour éviter que le sucre ne colle, de conserver éventuellement le produit reconstitué au réfrigérateur et le sortir 30 minutes avant emploi. Toutes les préparations liquides multi-doses ne se conservent pas systématiquement au réfrigérateur après ouverture. Selon la stabilité du principe actif, il n’est parfois pas conseillé de réfrigérer la présentation. Le voriconazole (Vfend) se conserve au réfrigérateur avant reconstitution, mais se conserve à température ambiante jusqu’à 14 jours après reconstitution. Il faut toujours se reporter aux RCP en cas de doute et toujours l’expliquer aux parents.

Tout flacon entamé doit être éliminé à la fin d’un traitement pour éviter tout risque d’utilisation ultérieure d’un flacon contaminé malgré la présence de conservateurs dont une partie d’ailleurs est inscrite sur la liste des excipients à effet notoire de l’ANSM (anciennement AFSSAPS). Dans certains cas, le flacon sera périmé avant que la totalité ne soit utilisée par les parents. Il faudra donc vérifier qu’ils ont compris qu’il faut entamer le nouveau flacon alors que le précédent n’est pas terminé. Par exemple, voriconazole (Vfend) se conserve 14 jours uniquement après reconstitution alors que le traitement peut être de 21 jours ou plus. La rifampicine (Rifadine) se conserve seulement 14 jours après ouverture du flacon alors qu’elle peut faire partie d’un long traitement antituberculeux avec notamment l’isoniazide (PMS-Isoniazide) qui peut se conserver jusqu’à 3 mois après ouverture.