Chapitre 6 Lexique BI-RADS pour la mammographie et le compte rendu

Le BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) développé par l’American College of radiology (ACR) en collaboration avec d’autres sociétés savantes américaines (oncologie, chirurgie, pathologie) et des organismes tels que la Food and Drug Administration (FDA) et le National Cancer Institute (NCI), est un outil dont le but initial était d’améliorer la qualité des campagnes de dépistage de cancer du sein, d’une part en standardisant les comptes rendus de mammographie par l’utilisation d’un lexique commun et d’une classification comparable, avec pour conséquence des conduites à tenir adaptées et un suivi plus facile, d’autre part en permettant un recueil de données exploitables à grande échelle. La quatrième version publiée en 2003 par l’ACR [1] concerne la mammographie mais également l’échographie et l’IRM mammaires. Le BI-RADS mammographique apparaît sous la forme d’un atlas (cas illustrés associés) comportant plusieurs chapitres : le lexique descriptif des anomalies mammographiques, le compte rendu (agencement, catégories d’évaluation, rédaction), le suivi et le contrôle des résultats, des conseils divers et le recueil des données.

La classification BI-RADS de l’ACR a été adaptée par un certain nombre de pays européens (la traduction française de la quatrième version américaine [2] a été publiée sous l’égide de la Société française de radiologie en 2004) afin d’uniformiser leurs propres comptes rendus et les conduites à tenir qui en découlent. En effet, cette classification possède certains avantages : elle permet de guider le radiologue pour la description des anomalies mammographiques en essayant de diminuer la part de subjectivité, d’homogénéiser les termes descriptifs avec pour conséquence une classification la plus reproductible possible et des conduites à tenir adaptées. Cette uniformisation devrait améliorer le suivi, la comparaison des résultats dans les campagnes de dépistage du cancer du sein. Par ailleurs, cette classification sert actuellement de référence pour la publication d’études cliniques.

Lexique BI-RADS mammographique [1]

Le lexique a été mis en place afin de standardiser les termes descriptifs des différentes anomalies mammographiques. Il comporte plusieurs sous-chapitres répertoriant ces différentes anomalies (masses, calcifications, désorganisations architecturales, les cas « spéciaux », les résultats associés), précisant pour chacune d’entre elles leur définition, leur description. Un sous-chapitre est dédié à la description du siège des anomalies. L’analyse des anomalies mammographiques doit être faite à partir d’une mammographie réalisée dans des conditions optimales [3] avec si besoin des clichés complémentaires tels que :

• des clichés en compression localisée afin d’analyser le mieux possible les contours d’une masse, de confirmer ou non une désorganisation architecturale ;

• des clichés en agrandissement de face et de profil pour l’étude des microcalcifications ou pour l’analyse, des détails des caractéristiques d’une petite masse ;

• des incidences supplémentaires (profil strict, manœuvre d’Eklund en cas de prothèse par exemple).

Masses (tableau 6.1)

La masse est une lésion occupant un volume vu sur deux incidences différentes. Si une masse potentielle est vue sur une seule incidence, elle devrait être appelée une asymétrie jusqu’à ce que son caractère tridimensionnel soit confirmé. Cette masse va être décrite selon sa forme, ses contours et sa densité. Pour les masses, les paramètres les plus importants à analyser sont la forme et les contours. Ainsi une forme irrégulière et des contours spiculés ont une valeur prédictive positive très élevée. La classification définitive des masses bien circonscrites, polycycliques ou à contours masqués nécessite une échographie complémentaire.

Tableau 6.1 Synthèse des éléments descriptifs des masses selon le lexique du BI-RADS [1]

Forme	Ronde, ovale, lobulée, irrégulière
Contours	Circonscrits, microlobulés, masqués, indistincts ou mal définis, spiculés
Densité	Hypodense, isodense, hyperdense, avec contenu graisseux

Les masses radio-transparentes ou claires comprennent toutes les lésions contenant de la graisse (kyste huileux : fig. 6.7 ; lipome ; galactocèle) ainsi que les lésions mixtes telles que l’hamartome. Une masse contenant de la graisse représentera en écrasante majorité une masse bénigne.

Fig. 6.7 Masse de densité graisseuse – ACR 2.

Calcifications (tableau 6.2)

Une introduction à ce sous-chapitre du lexique BI-RADS de l’ACR précise plusieurs points [1] :

• les calcifications bénignes sont généralement de plus grande taille que les calcifications associées à un cancer. Elles sont généralement plus grandes, plus grossières, rondes, à bords lisses et beaucoup mieux visibles que les calcifications d’origine maligne. Les calcifications d’origine maligne (de même que de nombreuses calcifications bénignes) sont en général de petite taille et une loupe est souvent nécessaire pour bien les voir. Mentionner la présence de calcifications manifestement bénignes n’est pas toujours obligatoire. Le radiologue devrait signaler ces calcifications s’il pense qu’elles peuvent poser problème à d’autres observateurs. Quand une étiologie spécifique ne peut être donnée, la description des calcifications devrait inclure leur morphologie et leur distribution ;

• la classification BI-RADS distingue trois groupes de calcifications : les calcifications bénignes , celles suspectes ou indéterminées et celles à forte probabilité de malignité. La description des microcalcifications doit inclure leur morphologie (ronde, amorphe ou indistincte, grossière hétérogène, fine et polymorphe, fine linéaire ou fine linéaire ramifiée) ainsi que leur distribution (diffuse/éparse, régionale, groupée ou en amas, linéaire, segmentaire).

Tableau 6.2 Synthèse des éléments descriptifs des calcifications selon le lexique du BI-RADS [1]

Calcifications typiquement bénignes	Cutanées ou dermiques Vasculaires Grossières ou « coralliformes » Grandes calcifications en bâtonnet Calcifications rondes multiples À centre clair, pariétales ou en « coquille d’œuf » Sédimentaires ou à type de « lait calcique » Dystrophiques Fils de suture calcifiés Parasitaires (filariose)
Calcifications suspectes ou indéterminées	Amorphes/indistinctes/poussiéreuses Grossières hétérogènes
Calcifications à forte probabilité de malignité	Fines polymorphes Fines linéaires et/ou ramifiées
Distribution des calcifications	Diffuse/éparse Régionale Groupée ou en amas Linéaire Segmentaire

Calcifications typiquement bénignes

Calcifications cutanées ou dermiques ou sébacées. Ce sont des calcifications rondes à centre clair, localisées dans le derme (fig. 6.8). Les formes inhabituelles peuvent être confirmées par des clichés en incidence tangentielle montrant leur localisation cutanée.

Fig. 6.8 Calcifications cutanées – ACR 2.

Calcifications vasculaires. Il s’agit de calcifications situées dans la paroi des vaisseaux artériels, en rail ou linéaires, pouvant former des structures tubulaires.

Calcifications grossières ou « coralliforme ». Calcifications de grande taille (> 2–3 mm de diamètre), grossières, plus ou moins confluentes et souvent associées à une masse correspondant à l’adénofibrome en voie d’involution (fig. 6.9).

Fig. 6.9 Masses rondes avec calcifications grossières ou coralliformes – ACR 2.

Grandes calcifications en bâtonnet. Ce sont des calcifications séquellaires de galactophorite anciennement appelées « mastite à plasmocytes ». Elles sont le plus souvent constituées de calcifications linéaires parfois épaisses, de topographie canalaire à limites nettes et aux extrémités effilées « en sucre d’orge ». Elles sont parfois branchées ou rectilignes à bords parallèles ou en « aiguilles brisées ». Lorsque les calcifications sont péricanalaires, on observera des images linéaires à centre clair ou arrondies moins spécifiques. Ces calcifications généralement bilatérales présentent une distribution canalaire en direction du mamelon (fig. 6.10).

Fig. 6.10 Calcifications en bâtonnet (ectasie canalaire sécrétante) et calcifications vasculaires (ACR 2).

Calcifications rondes (fig. 6.11). Elles correspondent fréquemment à des dépôts calciques situés dans les acini lobulaires. Lorsqu’elles sont de taille inférieure à 0,5 mm, le terme punctiforme peut être utilisé. Ces calcifications peuvent être considérées comme bénignes lorsqu’elles sont éparses. Lorsqu’elles forment un foyer, elles peuvent être considérées comme suspectes ou indéterminées. Une surveillance étroite ou une biopsie peut être nécessaire.

Fig. 6.11 Calcifications rondes – ACR 2.

Calcifications à centre clair, en « coquille d’œuf » ou pariétales. La cytostéatonécrose et les calcifications des parois des kystes sont les calcifications pariétales les plus fréquentes. En fonction de leur étendue, elles apparaissent sous la forme d’une calcification arrondie ou ovale à centre clair ou d’une calcification pariétale partielle arciforme (fig. 6.12). On peut y rattacher les calcifications dystrophiques apparaissant habituellement dans le sein irradié ou après un traumatisme mammaire (fig. 6.13).

Fig. 6.12 Calcifications à centre clair – ACR 2.

Fig. 6.13 Calcifications pariétales, dystrophiques dans le cadre d’une cytostéatonécrose (ACR 2).

Calcifications à type de « lait calcique » ou sédimentaires (fig. 6.14). Elles résultent de la sédimentation intrakystique de produits de sécrétions calcifiées. Elles sont arrondies assez bien limitées, de faible densité sur les clichés de face. De profil, rayon horizontal, elles paraissent plus denses, un peu plus allongées avec un aspect en cupule ou en « tasse à thé ». La caractéristique la plus importante de ces calcifications est la modification apparente de la forme des particules calcaires sur des incidences mammographiques différentes.