Il faut respecter les contre-indications et les doses (tableau 15.1), surtout quand elles sont cumulées. La concentration est augmentée par l’hypovolémie ou l’insuffisance cardiaque et les formes concentrées majorent le bloc moteur. En cas de surdosage (risque de convulsions généralisées et d’arrêt cardiorespiratoire), seul un traitement symptomatique existe.

Tableau 15.1 Dosages de lidocaïne (Xylocaïne®) pour l’anesthésie locale (AL)

Contre-indications à l’utilisation des anesthésiques locaux

• Contre-indications absolues de la lidocaïne (Xylocaïne®) :

– allergie aux aminosides ;

– porphyries ;

– troubles de conduction intracardiaque ;

– épilepsie non contrôlée ;

– ATCD d’hyperthermie maligne.

• Contre-indications pour les formes adrénalinées :

– insuffisance coronarienne ;

– troubles du rythme ventriculaire ;

– HTA sévère ;

– cardiomyopathie obstructive ;

– hyperthyroïdie ;

– traitement par IMAO ou antidépresseurs tricycliques ;

– injection intraveineuse.

Troubles de l’hémostase et anticoagulants

Anti-agrégants plaquettaires

Les études de Somerville (2008) et Melotti (2000) ont montré qu’il n’y avait pas plus d’hématomes chez les patientes sous inhibiteur de cyclo-oxygénase (Aspirine®). L’arrêt du traitement avant biopsie n’est donc pas justifié car le risque hémorragique est faible (1 %) et il fait courir un risque thromboembolique non négligeable. Par contre, un arrêt préalable de 5 jours reste nécessaire pour les inhibiteurs des récepteurs de l’adénosine diphosphate (Plavix®, Ticlid®, Efient®).

Antivitamine K

La consultation préalable d’un anesthésiste ou cardiologue reste souhaitable afin d’adapter le traitement et éventuellement effectuer un relais par héparine (HBPM).

Si on ne peut attendre, il faut se baser sur l’INR : pour la HAS [4], le risque est mineur si l’INR est inférieur à 2, modéré entre 2 et 3, et important au-delà.

Hygiène (fig. 15.1)

Le nettoyage et la désinfection de la salle et des systèmes de guidage (échographe, table dédiée…) doivent être quotidiens, tandis que le matériel non jetable (sonde, potter, pistolet de biopsie…) est désinfecté avant chaque patiente. Le matériel jetable est privilégié, dans la mesure du possible. La désinfection cutanée est effectuée largement du centre vers la périphérie. Les antiseptiques halogénés iodés (Bétadine®, alcool iodé…) provoquant de rares allergies liées au conservateur (povidone) peuvent être suppléés par d’autres familles d’antiseptiques (chlorhexidine, Dakin®…).

Après s’être soigneusement lavé les mains, le radiologue met des gants, éventuellement stériles. En cas d’allergie au latex, il existe des gants sans latex, plus chers et moins souples, parfois moins efficaces comme barrière contre les germes (Vinyl).

L’utilisation d’une poche d’interposition stérile pour l’échographie n’est pas indispensable. Un circuit d’élimination des déchets doit être mis en place : le matériel souillé est jeté dans des conteneurs de taille adaptée, afin que les aiguilles soient introduites facilement et ne dépassent pas. Ces collecteurs de déchets médicaux sont très régulièrement remplacés et traités par des entreprises spécialisées.

Apprentissage

L’apprentissage de nouvelles techniques sur fantôme permet de maîtriser le matériel et les gestes, sans stress ni risque pour la patiente. Par la suite, une pratique continue est nécessaire.

Malgré cela, le risque d’échec existe toujours avec ses causes multiples :

• mauvais étalonnage ;

• manipulation défectueuse ;

• mouvements de la patiente ;

• saignement abondant ;

• localisation difficile : superficielle, prépectorale, rétro-aréolaire, axillaire ;

• cible mal individualisable : microcalcifications monomorphes sans amas, désorganisation architecturale ;

• section du fil par le chirurgien pour les repérages.

Checklist

Un protocole écrit, appliqué de façon systématique, peut apparaître superfétatoire mais il permet, au long cours, de limiter les incidents indésirables. On n’oubliera ainsi pas de contrôler l’identité de la patiente ou d’identifier les flacons avant de commencer les prélèvements. La mise en place d’une traçabilité du matériel jetable est nécessaire (aiguille, sonde, clip, harpon…) en précisant dans le compte rendu radiologique les références, le lot et les dates limites d’utilisation.

Abord cutané et cicatrice

Quand l’anesthésie est jugée nécessaire, elle porte essentiellement sur l’étui cutané qui est la zone la plus sensible, en réalisant une petite papule superficielle de Xylocaïne®. Si le passage cutané est aisé pour les aiguilles de ponction ou de repérage, certains s’aident d’une micro-incision pour les microbiopsies. Avec les sondes de plus gros calibre, l’incision est nécessaire et sa taille doit être suffisante pour permettre un passage aisé de la peau (3–4 mm pour les macrobiopsies par aspiration et le double pour les macrobiopsies monoblocs). Des stéri-strips permettent de rapprocher les berges tout en évitant un affrontement excessif (risque de chevauchement, inversion ou éversion). Dans ces conditions, la cicatrisation est tout à fait satisfaisante et disparaît avec le temps.

Complications

Habituellement mineures, elles nécessitent exceptionnellement une reprise chirurgicale.

Les saignements sont assez fréquents mais régressifs grâce à une simple compression manuelle. Ils se présentent sous la forme d’ecchymoses, fréquentes, voire d’hématomes, le plus souvent de taille limitée. S’ils apparaissent pendant la procédure, ils peuvent masquer et/ou refouler la lésion. La ponction évacuatrice est souvent inefficace car le sang est partiellement coagulé et elle risque de contaminer la collection résiduelle.

• Les infections sont rares, habituellement régressives sous traitement médical.

• Les douleurs postprocédure sont le plus souvent transitoires.

• Le pneumothorax est rare et souvent mineur.

• Le malaise est le plus souvent vagal. Il est moins fréquent en décubitus et en communiquant avec la patiente. Il s’accompagne de bradycardie, à l’inverse de la tachycardie qui accompagne les malaises d’origine allergique ou cardiaque.

• La thrombose lymphatique ou veineuse superficielle est traitée par Aspirine®.

• La migration des clips et harpons dont la survenue est toujours une possibilité qu’il faut garder à l’esprit.

Suivi et organisation

Quel que soit le geste effectué, il sera nécessaire de suivre la patiente afin de connaître les résultats d’une éventuelle intervention chirurgicale, traquer les sous-évaluations lésionnelles, discordances, cancers manqués ou complications, et apprécier la tolérance.

Si la RCP préprocédure est parfois difficile à suivre en pratique, la RCP postinterventionnel permet de discuter des dossiers complexes et de proposer une prise en charge collégiale en se référant aux recommandations officielles [5, 6]. Ces différentes RCP doivent être composées au minimum d’un radiologue, d’un anatomopathologiste et d’un chirurgien [7] et faire l’objet d’un compte rendu où figurent les noms des participants et la signature du médecin responsable. Les directives de la circulaire DHOS/SDO/2005/101 de février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie précisent que « chaque établissement de santé exerçant l’activité de traitement du cancer doit garantir une organisation appuyée sur la pluridisciplinarité, l’utilisation des référentiels validés et surtout un travail en réseau ». L’enregistrement des différentes données de l’examen (indications, procédure, résultats et suivi) est souhaitable, permettant d’analyser et éventuellement publier ses résultats, évaluer ses pratiques, corriger les dérives et les erreurs, améliorer ainsi la qualité de la prise en charge et si possible participer à la démarche d’accréditation des médecins dans la pratique des activités à risque mise en place par la HAS depuis 2007.