Le rationnel du dépistage mammographique du cancer du sein

L’histoire naturelle des cancers du sein est connue de longue date [2]. Les études montrent qu’il y a des délais longs entre la naissance d’un cancer du sein et le moment où il est possible de le détecter par l’examen clinique. Malgré des variations d’une tumeur à l’autre, il est possible d’estimer la proportion de disséminations métastatiques qui pourraient être évitées grâce au dépistage (fig. 12.1).

Fig. 12.1 Histoire naturelle des cancers du sein.

La période préclinique est longue, ce qui rend possible le dépistage.

Le but du dépistage du cancer du sein est de diminuer la mortalité par cancer du sein grâce à un diagnostic précoce de cancers plus petits avec moins d’envahissements ganglionnaires ce qui en améliore le pronostic.

Il y a toutefois des cancers d’évolution rapide en petit nombre (cancers inflammatoires en particulier) qui échappent aux possibilités de dépistage mammographique et aussi des cancers pratiquement latents qui sont source de surdiagnostic.

En dehors des cas de cancer d’origine génétique (en particulier mutations BRCA1et BRCA2), les autres facteurs de risque sont accessoires (ces aspects sont développés au chapitre 13).

Les deux principaux facteurs de risque sont le sexe féminin et l’âge. On estime ainsi qu’une femme sur huit sera susceptible au cours de sa vie d’être atteinte d’un cancer du sein et c’est donc toute la population féminine de la tranche d’âge 50 à 74 ans qui est concernée.

L’existence d’antécédents familiaux augmente le risque mais d’autres facteurs peuvent influencer modérément le risque d’apparition du cancer du sein : l’absence de grossesse, l’âge tardif de la femme au premier enfant, une ménopause tardive, une alimentation riche en graisses et un excès de boissons alcoolisées, mais au final la démarche du dépistage du cancer du sein se décline essentiellement selon le facteur de risque principal qui est l’âge.

Chez les femmes sans symptômes ni facteurs de risque identifiés, le dépistage peut être pratiqué entre 40 et 50 ans sur la base d’une réflexion individuelle après information de la femme concernant les bénéfices et les risques de l’examen. Les personnes présentant des risques particuliers sont suivies hors dépistage et on parle alors de surveillance (encadré 12.1). Ces cas sont recensés dans le cahier des charges du dépistage.

Il n’y a pas que des avantages au dépistage mammographique de cancer du sein mais, de l’avis presque unanime des spécialistes sénologues, la balance risque–bénéfice penche très largement en faveur du dépistage. L’existence d’un surdiagnostic est le principal argument des adversaires du dépistage des cancers du sein. Son importance est difficile à évaluer. Il se situerait entre 5 et 10 %. Ce thème a été au centre des discussions au 33^e Congrès de la Société française de sénologie et de pathologies mammaires de 2011 qui a permis d’aboutir à des conclusions plutôt rassurantes, mais qui pointe aussi les difficultés que cela peut poser dans la communication avec les femmes. Le surdiagnostic correspond à des cancers qui n’auraient pas évolué ou des cancers qui ne seraient pas devenus symptomatiques avant qu’une autre pathologie ne provoque le décès de la patiente. Il concerne surtout les cancers in situ et serait moins préoccupant qu’on ne le prétend dans certaines publications [3].

Organisation du dépistage

Il y a de nombreuses recommandations de sociétés savantes qui sont toutes convergentes en faveur du dépistage. Suivant les pays, il y a de nombreux modèles d’organisation du dépistage mammographique selon des modes individuels ou collectifs, centralisés ou non. Nous disposons en Europe de recommandations très détaillées pour sa mise en place [4]. Le système français repose sur l’ensemble des praticiens privés ou publics qui pratiquent l’imagerie. Le programme a été établi par la Caisse d’Assurance-maladie des travailleurs salariés et la Direction générale de la santé (DGS) en 1994 après une période expérimentale et généralisé à l’ensemble du territoire en 2004 assurant ainsi l’accès de toutes les femmes au dépistage quel que soit leur lieu de résidence. Il y a eu plusieurs étapes jusqu’à la publication du cahier des charges en 2006 et de l’introduction du numérique en 2008 (encadré 12.2).

Les femmes de 50 à 75 ans sont invitées tous les 2 ans pour leur examen de dépistage. Le dépistage organisé des cancers du sein est coordonné au niveau local par une structure de gestion (SG) couvrant un ou plusieurs départements. Les SG sont missionnées par le ministère de la Santé et l’Assurance-maladie (qui sont les financeurs). Les missions des SG sont détaillées dans le cahier des charges national et récapitulées dans l’encadré 12.3. L’INCa est le coordonnateur et l’InVS analyse et recueille les données issues du dépistage. Les SG sont en charge de l’organisation pratique des dépistages des cancers dans leur zone géographique. Les aspects juridiques d’un dispositif aussi complexe sont importants et sont abordés dans un guide juridique destiné aux acteurs du dépistage et mis à leur disposition par l’INCa.

Les structures de gestion sont chargées de l’envoi des invitations, de l’information des femmes et des médecins, de la double lecture des mammographies et de l’évaluation du programme de dépistage.

Les modalités du dépistage organisé sont schématisées dans la figure 12.2.

Fig. 12.2 Organisation du dépistage du cancer du sein selon les recommandations du cahier des charges.

Le radiologue dispose d’une fiche de liaison sur laquelle il renseigne les informations administratives qui concernent la femme, le ou les noms de ses médecins traitants, les détails concernant l’examen mammographique et son interprétation.

Le compte rendu utilise le lexique du référentiel BI-RADS de l’American College of radiology (ACR) [5]. La densité du parenchyme mammaire est évaluée conformément aux descriptions de ce référentiel selon quatre types de densité croissante (voir la description de sein normal).

Les anomalies mammographiques sont classées conformément aux recommandations de la HAS en six catégories qui reprennent les catégories finales du BI-RADS :

• ACR 0, il s’agit d’un cas en attente d’examens complémentaires dont il convient de poursuivre la prise en charge ;

• ACR 1, il s’agit d’un sein normal ;

• ACR 2, il s’agit d’anomalies bénignes ne nécessitant aucun suivi particulier ;

• ACR 3, il s’agit d’une anomalie probablement bénigne :

– une surveillance clinique et radiologique est recommandée, sous réserve qu’il n’existe pas de facteurs de risque particuliers et que la surveillance soit possible. Il est souhaitable que la décision de surveiller soit prise de façon collégiale en associant le médecin traitant et en bénéficiant de l’avis d’un radiologue expert en sénologie. Les modalités de la surveillance et le rythme sont précisés sur le compte rendu en clair du radiologue,

– en présence de facteurs de risque élevé de cancer du sein ou si les conditions ne sont pas réunies pour permettre une surveillance, les anomalies doivent être explorées selon les recommandations du paragraphe suivant ;

• ACR 4, il y a une anomalie indéterminée ou suspecte :

– ces images doivent faire l’objet d’un prélèvement cytologique ou histologique,

– l’exérèse chirurgicale peut être préférée aux prélèvements non chirurgicaux si les prélèvements percutanés sont techniquement impossibles ou si le contexte de risque est particulier,

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11: Données fondamentales: Histoire naturelle, épidémiologie, clinique, TNM et bases des traitements 22: Écoulements mamelonnaires 23: Lésions inflammatoires du sein 19: Lésions bénignes du sein 15: L’interventionnel: Pierre angulaire de la prise en charge mammaire 6: Lexique BI-RADS pour la mammographie et le compte rendu

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