6: L’entorse de la cheville

Chapitre 6 L’entorse de la cheville

1 Entorse fraîche : algorithme et imagerie utile

En imagerie traumatologique d’urgence, un algorithme peut être proposé principalement dans deux situations différentes :

• aide pour la décision de demander une imagerie, le but étant de limiter les radiographies normales « inutiles »» : quand demander une imagerie ?

• aide pour une stratégie diagnostique, le but étant d’optimiser le diagnostic et la prise en charge thérapeutique : quelle imagerie réaliser ?

Quand demander une imagerie pour une entorse récente de la cheville ?

Une imagerie est très (trop ?) souvent demandée en traumatologie d’urgence pour une entorse récente de la cheville, avec un résultat le plus souvent négatif : « pas de lésion osseuse traumatique »». Depuis quelques années, certaines équipes ont développé une réflexion approfondie sur cette thématique, avec des travaux prospectifs de grande qualité. C’est en particulier au Canada (Ottawa) que les études importantes ont été réalisées.

La solution préconisée pour diminuer le nombre d’explorations radiologiques « inutiles »» passe par l’établissement de règles de prédiction clinique (RPC). Ces règles sont des outils qui permettent de quantifier le risque de traumatisme d’un segment articulaire en fonction du terrain (âge, intoxication…), de l’anamnèse (circonstances, mécanisme…) et de l’examen clinique (points douloureux, limitation d’amplitude…). Une bonne RPC doit être pertinente, reproductible, facile à mettre en œuvre, validée par des équipes indépendantes des concepteurs, source d’économie de clichés, de temps et d’argent… sans risque ni perte de chance pour le patient !

La première règle de prédiction développée et validée concerne la cheville « critères d’Ottawa », avec une première publication en 1992. Ces règles stipulent que des radiographies sont justifiées quand l’appui immédiat ou dans la salle d’urgence est impossible, ou en cas de douleur à la palpation de l’extrémité distale de la malléole latérale ou médiale ou du bord postérieur de l’extrémité inférieure du tibia ou de la fibula (sur 6 cm de hauteur). On recherche deux autres points douloureux : sur la base du 5^e métatarsien et l’os naviculaire.

Avec un recul de 15 ans, et après plusieurs études de validation, les critères d’Ottawa sont reconnus comme très fiables dans la littérature internationale. Mais en pratique, ils sont peu utilisés sur le terrain, pour des raisons diverses : manque d’information, mauvaise compliance des médecins cliniciens, impression qu’une radiographie de la cheville est absolument nécessaire pour tout traumatisme…

Quelle imagerie réaliser pour une entorse récente de la cheville ?

Le meilleur compromis doit être trouvé entre l’enjeu fonctionnel, le délai acceptable, la performance et la disponibilité des techniques d’imagerie.

Radiographies

Si une imagerie est indiquée, les radiographies sont toujours réalisées en première intention. Elles permettent essentiellement de vérifier l’absence de fracture. Quatre incidences sont importantes à connaître (fig. 6-1).

Fig. 6-1 Les quatre incidences radiographiques réalisées pour un bilan d’entorse de la cheville.

Face (a), face en rotation interne de 20° (b), profil (c) et pied déroulé (d).

Faces

Deux incidences de face doivent être réalisées. Une face stricte de la cheville et une face en légère rotation interne (20°) afin d’éviter la superposition de la fibula et du talus. L’interligne articulaire doit être d’épaisseur régulière sur toute sa longueur. La surface articulaire du dôme du talus est lisse, sans irrégularité.

La largeur de l’espace entre le tibia distal et le fibula ne doit pas dépasser 6 mm, le point tibial étant situé à 1 cm de l’interligne articulaire. Audelà, il faut suspecter une lésion de la syndesmose tibiofibulaire.

Profil

Il visualise l’intégralité du calcanéus et de son apophyse antérieure. Cette incidence doit aussi montrer la base du 5^e métatarsien. La malléole latérale descend plus bas que la malléole médiale. La malléole médiale présente une encoche qui facilite son identification. La partie postérieure du tibia est bien dégagée.

Pied déroulé

Cette incidence dégage le mieux les fractures de la base du 5^e métarsien et les entorses du tarse.

Résultats

Ossicules accessoires

Très fréquents, ces petits os sont adjacents aux extrémités des malléoles médiale et latérale. Ils sont parfois confondus avec un fragment fracturaire. Ils peuvent être difficiles à distinguer d’une fracture, la corrélation avec l’examen clinique est importante. Les fractures sont douloureuses, les ossicules accessoires sont indolores. Un ossicule accessoire est bien limité (aspect corticalisé). Un fragment fracturaire récent est mal limité (non corticalisé) sur un de ses côtés.

Os trigone

Ce petit os au contact de la partie postérieure du talus est fréquent. Il reste séparé du talus ou fusionné ; de petite ou de grande taille ; parfois multiple. Il est parfois interprété à tort comme un fragment fracturaire.

Talus, fractures ostéochondrales

Ce sont des fractures impactions de petite taille, mais de grande importance clinique. Elles surviennent habituellement après un traumatisme en inversion. Ces fractures intéressent souvent la berge médiale ou latérale du dôme du talus. Elles apparaissent comme une perte de substance ou une irrégularité de la corticale. Un fragment peut se détacher et se mobiliser librement dans l’articulation (fig. 6-2).

Fig. 6-2 Homme de 23 ans, entorse récente de la cheville gauche.

La radiographie de profil (a) et le scanner (b) montrent une fracture du processus latéral du talus Interrompant son contour triangulaire sur le cliché de profil (tête de flèche).

Isthme du talus

C’est une lésion importante à reconnaître du fait d’un risque élevé d’ostéonécrose et d’arthrose secondaire. La fracture déplacée est facile à détecter, la fracture non déplacée facile à rater.

Corps du talus

Un retard diagnostique et/ou thérapeutique peut conduire à une pseudarthrose douloureuse ou à une arthrose sous-talienne. Les traits de fracture sont dans un plan frontal, sagittal ou horizontal. La fracture du processus latéral du talus est souvent méconnue. Une étude précise de cette région sur l’incidence de face est essentielle après tout traumatisme en inversion.

Base du 5^e métatarsien, fracture avulsion de la tubérosité

Cette fracture fréquente peut correspondre à une avulsion de la base du métatarsien au site de l’in sertion du tendon du court fibulaire. La fracture fait suite à un traumatisme en inversion du pied. Chez les patients jeunes, l’apophyse normale non fusionnée de la base du 5^e métatarsien ne doit pas être confondue avec une fracture. Se souvenir de la règle suivante : un fragment fracturaire est généralement orienté transversalement par rapport au grand axe du métatarsien, tandis qu’une apophyse est orientée selon le grand axe du métatarsien.

Lésions ligamentaires, articulation talocrurale

Une tuméfaction malléolaire traduit habituellement la présence d’un hématome avec une lésion ligamentaire sous-jacente (fig. 6-3).

Fig. 6-3 Entorse de cheville : lecture des radiographies, analyse des tissus mous à la recherche d’une tuméfaction malléolaire, signe indirect d’une lésion ligamentaire récente.

En cas d’élargissement asymétrique de l’interligne, il existe souvent une fracture associée ailleurs. Les radiographies peuvent rester normales même en cas de lésion ligamentaire sévère. Des incidences dynamiques en stress sont parfois indiquées.

La déchirure du ligament interosseux est souvent méconnue. L’incidence de face en rotation interne montre des signes indirects utiles : chercher un élargissement de l’espace entre le tibia distal et la fibula. Méthode empirique : penser à une déchirure si le tibia distal et la fibula ne sont pas légèrement superposés sur l’incidence de la cheville de face.

Autres méthodes d’imagerie utiles après les radiographies

Scanner

Certaines fractures sont de diagnostic difficile ou impossible en radiographie (fractures occultes du talus et autres fractures), et dans ce cas, un scanner est utile, après avis d’un traumatologue ou d’un orthopédiste. Le scanner est également performant pour le diagnostic de certaines lésions tendineuses. Le scanner est facile à obtenir et à réaliser, reproductible et d’interprétation aisée (fig. 6-2 et 6-4).

Fig. 6-4 Luxation du long fi bulaire (tête de fl èche) après une entorse de la cheville.

a Scanner avec image axiale (a) et rendu volumique (b).

Échographie

Pour le bilan des lésions ligamentaires, l’échographie permet de confirmer le diagnostic d’entorse et d’en apprécier la gravité. L’échographie est une technique intéressante car elle visualise directement les ligaments, pour un coût modéré.

IRM

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet un bilan complet des lésions ligamentaires, tendineuses et/ou osseuses (fig. 6-5). Cependant, étant donné sa disponibilité limitée en urgence et son coût, l’IRM est rarement indiquée en urgence sauf chez les athlètes de haut niveau. Elle est le plus souvent réalisée quelques semaines après le traumatisme initial.

Fig. 6-5 Femme de 34 ans : rupture traumatique du tendon court fi bulaire (tête de fl èche) après une entorse de la cheville.

IRM avec image frontale pondérée en T1 (a) et en STIR (b).

Pour aller plus loin

Bachmann L.M., Kolb E., Koller M.T., Steurer J., ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot. systematic review. BMJ. 2003:326. 7386

Blackmore C.C. Clinical prediction rules in trauma imaging : who, how, and why ? Radiology. 2005;235(2):371. 4

Hunink M.G. Decision making in the face of uncertainty and resource constraints : examples from trauma imaging. Radiology. 2005;235(2):375. 83

Morvan G., Mathieu P., Busson J., Wybier M. Ultrasonography of tendons and ligaments of foot and ankle. J Radiol. 2000;81(3Supp):361. 80

Morvan G. Foot and ankle imaging. what is the best modality ? J Radiol. 2001;82(3Pt 2):409. 20 ; quizz 421–4

Morvan G., Busson J., Wybier M., Mathieu P. Ultrasound of the ankle. Eur J Ultrasound. 2001;14(1):73-82.

Nikken J.J., Oei E.H., Ginai A.Z., Krestin G.P., Verhaar J.A., van Vugt A.B., et al. Acute ankle trauma : value of a short dedicated extremity MR imaging examination in prediction of need for treatment. Radiology. 2005;234(1):134. 42

Stiell I.G., Bennett C. Implementation of clinical decision rules in the emergency department. Acad Emerg Med. 2007;14(11):955. 9

Yealy D.M., Auble T.E. Choosing between clinical prediction rules. N Engl J Med. 2003;349(26):2553. 5

2 Échographie et entorse de la cheville

Henri Guerini, Gérard Morvan

Introduction

L’échographie du pied et de la cheville est en plein essor. Cette percée s’explique par la spectaculaire avancée technologique de ces dernières années, qui permet à l’heure actuelle d’obtenir des images d’une incroyable précision, mais également par le fait que l’échographie bénéficie pleinement des acquis du scanner et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), qui se sont révélés être d’excellents professeurs d’anatomie et de sémiologie. Il n’en demeure pas moins, les lois physiques étant ce qu’elles sont, que l’os continue d’arrêter les ultrasons et que seules les structures non recouvertes par des éléments osseux sont accessibles par cette technique. Bien que la majorité des ligaments majeurs de la cheville et du médio-pied puisse être étudiée par l’échographie, certains restent inaccessibles, masqués par le squelette, comme le ligament talocalcanéen interosseux.

Dans le cadre des entorses de la cheville, la prescription de clichés simples est actuellement régie par les règles d’Ottawa.

Technique

L’étude des petites structures superficielles que sont les ligaments du pied et de la cheville requiert, outre une bonne connaissance de l’anatomie régionale et de la pathologie, l’utilisation d’un matériel adapté : sondes de haute fréquence capables de fournir des images d’une excellente résolution spatiale et parfois l’utilisation d’un matériel d’interposition adéquat destiné à gommer les reliefs anatomiques. Un effort de communication est indispensable si l’on veut que le message passe efficacement vers le clinicien prescripteur et que l’examen soit réellement utile : images orientées, annotées, comparatives, de taille et de qualité photographique suffisantes. Toutes les images pathologiques doivent être reproduites et le compterendu de l’examen doit pouvoir être fait a posteriori à partir de ces images.

Les ligaments : généralités

À l’état normal, tous les ligaments ont le même aspect échographique : bande hyperéchogène, fibrillaire, fine, à bords nets, réguliers, parallèles et rectilignes quand on met le ligament en tension (fig. 6-6). Pour qu’un ligament normal soit hyperéchogène, il faut qu’il soit abordé perpendiculairement par les ultrasons, sinon il apparaît partiellement ou totalement hypoéchogène. Le caractère hyperéchogène des ligaments normaux les rend parfois difficiles à différencier de la graisse sous-cutanée dont la texture est plus granuleuse. En devenant pathologique, un ligament devient hypoéchogène et s’épaissit.

Fig. 6-6 Aspect échographique fibrillaire et tendu d’un ligament talofibulaire antérieur (LTFA) normal (flèche).

On peut distinguer différents aspects échographiques en fonction de la sévérité de l’atteinte anatomique :

• simple hypoéchogénicité de la totalité du ligament ou d’une de ses extrémités. Le ligament conserve sa rectitude et sa continuité normales : entorse bénigne (fig. 6-7 ;

• interruption ou désinsertion partielle du ligament qui, lorsqu’il est mis sous tension par des manœuvres dynamiques, demeure rectiligne et tendu. S’il existe un épanchement intra-articulaire, celui-ci ne

• franchit pas le plan du ligament. La lésion est plus importante, mais l’entorse reste bénigne ;

• interruption complète du ligament dans sa partie centrale ou désinsertion complète d’une de ses extrémités, avec perte du caractère rectiligne et tendu du ligament sur les épreuves dynamiques. Il existe en général un passage transligamentaire de l’épanchement, les deux versants du ligament paraissant ainsi soulignés par un contraste naturel hypoéchogène : entorse grave (fig. 6-8). Au niveau du ligament calcanéofibulaire, le passage de l’épanchement intra-articulaire dans la gaine des tendons fibulaires a la même signification ;

• arrachement osseux au niveau d’une des insertions du ligament : entorse grave (fig. 6-9).

Fig. 6-7 Aspect épaissi mais continu d’une entorse bénigne du ligament talofibulaire antérieur (LTFA) [flèche].

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Tags: Imagerie du pied et de la cheville

Apr 24, 2017 | Posted by admin in RADIOLOGIE | Comments Off

Full access? Get Clinical Tree

Get Clinical Tree app for offline access

Get Clinical Tree app for offline access