Chapitre 6. Généralités

Les traumatismes du traumatismesrachis représentent moins de 10 % de l’ensemble des lésions traumatiques osseuses, avec un déficit neurologique présent dans 10 à 25 % des cas.

Quel est le problème posé?

La lecture d’un examen TDM du rachis doit être calquée sur celle de la radiographie standard. L’acquisition réalisée dans le plan axial est ensuite reconstruite dans le plan sagittal, plan référent de lecture. Sur celui-ci, on prend l’habitude de regarder l’alignement du mur antérieur, des corps vertébraux, du mur postérieur et des processus épineux. On vérifie ensuite la hauteur des corps vertébraux et des disques, puis on termine par regarder la congruence articulaire zygapophysaire postérieure de chaque côté. On ne manquera pas d’apprécier les parties molles périrachidiennes mais aussi intracanalaires!

Le plan coronal permet d’apprécier essentiellement l’intégrité de l’axe C0-C1-C2 et en particulier la bonne congruence articulaire des condyles occipitaux avec les masses latérales de C1.

Le plan axial est lu de manière classique en faisant «défiler» les images.

Au terme de cette lecture et devant chaque fracture rachidienne, le radiologue lecteur doit se poser quatre questions :

• Quel est le mécanisme lésionnel?

• La protection des structures nerveuses est elle compromise?

• Quels sont le degré et le type d’instabilité?

• La statique rachidienne est-elle perturbée?

Notions élémentaires de physiopathologie

La rachisstabilité du rachis est définie par sa capacité à protéger le cordon médullaire et les racines nerveuses lors d’un stress, ce qui revient en pratique à conserver un anneau osseux continu et stable autour du cordon médullaire et du fourreau dural. Le rachis doit aussi assurer le maintien de la tête et du torse pour une station verticale bipède optimale, ce qui consiste à maintenir une harmonie des différentes courbures rachidiennes. Enfin, le rachis doit maintenir un rapport cohérent entre les différentes vertèbres lors des mouvements. Une lésion instable est celle qui a le potentiel d’altérer l’une ou l’autre de ces fonctions, c’est-à-dire qui peut entraîner ou aggraver des symptômes neurologiques, ou perturber la statiquestatique du squelette axial source de dysfonction et de syndrome douloureux chronique secondaire.

Stabilité

Cette notion de stabilité a été théorisée en 1982 par Louis qui a divisé le rachis en trois colonnes (modèle valable de C3 à L5), chaque colonnecolonne étant constituée d’une alternance de parties osseuses et de parties fibreuses disco-ligamentaires (fig. 6-1).

Fig. 6-1

Schéma illustrant les trois colonnes selon Louis. (A) Colonne antérieure = 2/3 antérieurs du corps vertébral, ligament longitudinal antérieur (LLA) et 2/3 antérieurs du disque intervertébral. (B) Colonne moyenne = 1/3 postérieur du corps vertébral, 1/3 postérieur du disque et ligament longitudinal postérieur (LLP). (C) Colonne postérieure = pédicules, lames, massifs articulaires, ligaments jaunes, ligaments interépineux et capsules articulaires.

Le rachis sera d’autant plus instable qu’il y aura de colonnes altérées. Chaque colonne peut être altérée par une solution de continuité osseuse ou fibreuse ou par une perte de substance. Une lésion traumatique stable est celle qui n’altérera qu’une colonne dans sa partie osseuse ou plusieurs colonnes mais en conservant un pont osseux horizontal continu.

Ainsi, on différencie l’instabilité osseuse, disco-ligamentaire ou mixte. Si deux ou trois colonnesrachiscolonnes sont altérées dans leur partie osseuse, on parlera d’instabilité osseuserachisinstabilité osseuse transitoire et un traitement orthopédique sera suffisant pour obtenir une stabilisation rapide par consolidation. Une atteinte du segment osseux moyen est toujours instable (fig. 6-2), surtout en cas de migration de fragment osseux réduisant le calibre du canal de plus de 30 % en diamètre antéro-postérieur ou de plus de 50 % en surface. Les lésions de colonnes dans leur partie articulaire, donc disco-ligamentaire (= segment mobile rachidienrachissegment mobile rachidien, fig. 6-3), n’auront que peu de chance d’obtenir une cicatrisation solide et stable (pas de régénération naturelle) par un traitement conservateur. Ces lésions nécessiteront une prise en charge thérapeutique chirurgicale, on parlera d’instabilité ligamentairerachisinstabilité ligamentaire définitive. Elles seront bilantées soit par la réalisation d’une imagerie par résonance magnétiqueimagerie par résonance magnétiqueIRM (séquences T2 TSE++ sagittales), soit par la réalisation de clichés dynamiquesrachisclichés dynamiques à J10 réalisés sous contrôle médical. La TDM peut faire suspecter ce type de lésion mais ne permettra jamais de réaliser un bilan exhaustif. Enfin, une perte de substance osseuse (burst-fracture, tassement cunéiforme sévère, fracture en diabolo…) au niveau d’une ou de plusieurs colonnes relèvera de la chirurgie avec nécessité d’un apport osseux compte tenu du risque de consolidation en position vicieuse.