Sutures

S’il est recommandé d’utiliser des fils de résorption lente pour les sutures vasculaires (de type Vicryl® de diamètre 1), pour les sutures ligamentaires ou la fermeture vaginale, il est possible d’utiliser des fils de résorption rapide.

Mise en place des valves et des pinces de Museux

L’intervention débute par la mise en place des valves latérales et postérieure, puis des pinces de Museux, la première sur la lèvre antérieure du col utérin et la seconde, quand c’est possible, sur la lèvre postérieure (fig. 5.2). On peut alors exercer une traction ferme sur le col utérin qui permet d’apprécier la mobilité utérine et, par conséquent, les possibles difficultés opératoires.

Fig. 5.2 Pinces de Museux sur le col, valves en place.

Infiltration

Dans les cas d’hystérectomie simple, l’infiltration péricervicale n’est pas indispensable et est à discuter en fonction des éventuelles contre-indications anesthésiques pour le confort de l’opérateur. L’essentiel des saignements normaux opératoires provient en effet de la tranche vaginale mais leur quantité est minime. Le bénéfice est alors esthétique et pratique, permettant de limiter l’utilisation de l’aspiration ou des compresses. Quatre points d’infiltration sont individualisés (fig. 5.3), l’infiltration se faisant en dehors des vaisseaux (vérification par aspiration avant injection) en profondeur sous le vagin et non dans son épaisseur (fig. 5.4).

Fig. 5.3 Individualisation des quatre points d’infiltration.

A. Espace prévésical (15 cm³). B. Espace prérectal (15 cm³). C. Paracervix gauche (5 cm³). D. Paracervix droit (5 cm³).

Fig. 5.4 Infiltration antérieure.

Incision péricervicale

L’incision est d’emblée péricervicale en cas d’infiltration préalable, mais peut être restreinte à la partie postérieure afin de limiter les saignements en son absence. Elle est effectuée sous la limite de l’insertion de la vessie sur le col utérin, dont on peut repérer le bombement en relâchant la traction sur le col, juste au-dessus des mors des pinces de Museux (fig. 5.5). Elle est franche sur les segments antérieur et postérieur mais plus superficielle latéralement (fig. 5.6). En effet, les faces latérales du col ne seront pas disséquées comme dans le cas de la colpohystérectomie vaginale. On souhaite ici, au contraire, laisser les ligaments suspenseurs du col adhérant à ce qui deviendra les deux angles droit et gauche de la cicatrice vaginale en fin d’intervention. Mieux, ces ligaments suspenseurs sont, dans la suite de l’intervention, aiguillés latéralement au vagin une première fois lors de leur ligature-section initiale et une seconde fois lors de la fermeture vaginale.

Fig. 5.5 Incision antérieure franche.

Fig. 5.6 Incision latérale superficielle.

Remise en place des pinces de Museux

On peut remettre en place les mors des pinces de Museux en saisissant les berges de l’incision antérieure et postérieure, les pinces étant alors soit placées côte à côte et fermant le col tout en ouvrant les espaces de dissection antérieur et postérieur par la traction (fig. 5.7), soit maintenues sur chacune des berges.

Fig. 5.7 Pinces de Museux saisissant les berges de l’incision.

Ouverture du cul-de-sac de Douglas

On sectionne franchement les fibres qui se tendent dans l’espace délimité entre le col en avant et la berge de l’incision vaginale postérieure, tendue par une pince à griffes (fig. 5.8). On peut alors visualiser le cul-de-sac de Douglas en le prenant dans une pince et en lui faisant faire un pli qui vient bomber dans l’espace de dissection et qu’il suffit d’ouvrir d’un coup de ciseaux en le saisissant dans une pince à griffes, avant de l’agrandir par traction divergente entre la pince et les ciseaux fermés glissés dans chaque angle de l’ouverture. On achève cet agrandissement en glissant un premier doigt à la place d’un instrument puis par les deux doigts écartés de l’opérateur. On peut alors glisser la valve postérieure dans l’espace ainsi ouvert (fig. 5.9) en l’insérant obliquement avant de l’enfoncer par un mouvement de rotation. Cette insertion est facilitée si on laisse un doigt en place afin de servir de guide à l’insertion de la valve et si on l’incline à 45° latéralement.

Fig. 5.8 Ouverture du cul-de-sac de Douglas.

Fig. 5.9 Douglas ouvert, valve postérieure en place.

Un toucher rectal peut parfois être utile. On peut, si nécessaire, surseoir à cette ouverture après le temps de section des ligaments suspenseurs qui, en augmentant la mobilité utérine, mobilise le cul-de-sac vers l’opérateur. Cette section peut être faite soit directement aux ciseaux bipolaires, mais cela oblige alors à une reprise lors de la fermeture de la tranche vaginale, soit après passage de l’aiguille de Deschamps. Durant ce temps opératoire, une valve postérieure est laissée en place afin de protéger le rectum. Il faut savoir, en cas de difficulté persistante liée à un comblement complet du cul-de-sac de Douglas, s’adapter à la situation en réalisant une cœlioscopie diagnostique, voire opératoire.

Dissection vésico-utérine

Après l’ouverture du cul-de-sac de Douglas, on abaisse les pinces de Museux afin d’aborder l’espace vésico-utérin. L’incision vaginale ayant été profonde, on peut saisir, de la même manière que pour l’ouverture du cul-de-sac de Douglas, la tranche de section vaginale avec une pince à griffes sur le rayon de midi. En tendant les fibres conjonctives sagittales, on peut alors les sectionner à environ mi-distance sur approximativement 2 cm. Les ciseaux fins, courbure dirigée vers l’utérus, sectionnent franchement les fibres, suivant un angle d’environ 45° avec l’isthme utérin, avant d’élargir l’ouverture latéralement (fig. 5.10). Le plan de dissection est caractérisé par la présence d’un tissu aréolaire qui remplace les fibres sectionnées.

Fig. 5.10 Début de dissection vésico-utérine.

Ici également, il faut trouver le plan de dissection entre la vessie et l’utérus, dans lequel on pourra alors placer une valve afin de refouler la vessie. Ce plan de dissection est parfois difficile à trouver si on s’approche trop de l’utérus. Une fois trouvé, on peut l’agrandir au doigt en refoulant facilement la vessie. Ce plan de dissection ne doit pas être hémorragique, ce qui signerait une effraction de la musculeuse utérine ou, au contraire, de la musculeuse vésicale. Il ne doit pas non plus être adhérent en l’absence d’antécédent de césarienne. Il est souhaitable de réaliser l’ouverture directe du cul-de-sac antérieur, afin de pouvoir mettre en place à ce stade de l’intervention une valve dans le cul-de-sac antérieur qui permet de refouler la vessie et, par-là même, d’éloigner les deux uretères du champ opératoire, notamment lors des temps ultérieurs de ligature des pédicules utérins. Cette ouverture est facile à réaliser pour un opérateur entraîné, mais peut être plus difficile en cas d’antécédents de césarienne par exemple (l’encadré). On doit néanmoins dans ce cas toujours réaliser une dissection franche de l’espace permettant la mise en place d’une valve qui, sans être en place dans le cul-de-sac antérieur, permettra tout de même de refouler la vessie durant les temps antérieurs (fig. 5.11). Cette valve, comme les autres, doit être manipulée avec précaution par un aide opératoire qui évitera de la pousser à fond en l’absence d’ouverture du cul-de-sac antérieur au risque de réaliser une plaie de vessie par la seule valve.

Fig. 5.11 Mise en place de la valve antérieure.

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