Techniques ou gestes opératoires proches

On peut rapprocher l’intervention :

• des paletots de vagin pour les techniques d’enfouissement vaginal ;

• des suspensions paravaginales pour la suspension aux arcs tendineux du fascia pelvien ;

• de la cure de cystocèle modérée selon Raz ou Zimmern par la technique des four corners, sans enfouissement vaginal, avec suspension du tissu vaginal à l’aponévrose abdominale.

Description

L’intervention type est représentée par une cure complète de prolapsus voie basse, associant, pour son temps antérieur, cure de cystocèle par plastron et procédé de Campbell associé à une hystérectomie vaginale.

Mise en place des pinces de Kocher

Les pinces de Kocher sont mises en place aux quatre angles du plastron aux dépens de la paroi vaginale antérieure (fig. 17.2). Pour déterminer l’emplacement exact, il faut bien sûr avoir vérifié l’existence et l’importance de l’excédent vaginal. Le plastron doit être environ de 5 à 6 cm de large sur 6 à 8 cm de hauteur. Il ne saurait être réduit en dessous de 4 cm de large sur 5 de haut sans limiter son efficacité. En cas de cystocèle limitée, on s’assure, après mise en place des pinces, de la possibilité ultérieure de fermeture vaginale sans tension en rapprochant les pinces de Kocher droite et gauche.

Fig. 17.2 Pinces de Kocher en place, infiltration.

Infiltration

Il n’est pas nécessaire de réaliser d’infiltration du plastron qui va rester adhérent à la vessie sans être disséqué. On infiltrera, au contraire, dans l’espace latérovésical jusque dans les culs-de-sac vaginaux et dans les fosses paravésicales environ 50 à 60 cm³ de mélange de Xylocaïne® adrénalinée et de sérum physiologique.

Incision du plastron

Les pinces de Kocher étant écartées et le col utérin mis en tension par les pinces de Museux, lorsque cela est possible, on réalise une incision franche entre les pinces de Kocher. On met ensuite en place deux pinces d’Allis à droite et à gauche du plastron, saisissant l’ensemble de la tranche vaginale incisée. On complète l’incision à l’emplacement des pinces. En soulevant les pinces d’Allis et en les écartant, on ouvre l’espace de dissection entre tissu vaginal et vessie (fig. 17.3).

Fig. 17.3 Incision du plastron.

Dissection vésicovaginale

On débutera la dissection à droite ou à gauche (fig. 17.4), en soulevant les pinces d’Allis homolatérales et en ouvrant l’espace entre la vessie saisie dans une pince à griffes et le vagin tendu par les pinces d’Allis au bistouri froid. Cette dissection peut être réalisée au bistouri froid en raison de l’éloignement de la vessie par l’infiltration (fig. 17.5).

Fig. 17.4 Dissection vésicale latérale gauche.

Fig. 17.5 Dissection vésicale droite avec le manche de bistouri.

Dissection jusqu’aux culs-de-sac vaginaux

La dissection est poursuivie latéralement jusqu’aux culs-de-sac vaginaux, sur toute la hauteur de la vessie. En effet, l’espace de dissection doit être suffisant (fig. 17.6) pour permettre une vision correcte, puis l’ouverture des fosses paravésicales. Encore plus important, si l’on veut pouvoir remettre en place la vessie lors de sa suspension, il est indispensable qu’elle puisse être mobilisée totalement sans laisser d’accolement au vagin, qui l’attirerait vers le ligament sacro-épineux par l’intermédiaire de la suspension selon Richter. Initiée au bistouri froid, la dissection est poursuivie aux ciseaux ou, plus facilement, au doigt surmonté d’une compresse (fig. 17.7).