1 TYPE D’OS

2 ÂGE DU PATIENT

Chez les enfants, la consolidation est rapide. La vitesse de consolidation décroît avec l’âge jusqu’à la maturité osseuse. Il n’y a pas de grande différence dans le taux de consolidation entre l’adulte jeune et l’adulte plus âgé. Par exemple, chez un enfant, la consolidation d’une fracture de la diaphyse fémorale ne nécessite guère plus de semaines que son âge en années : à 3 ans, la consolidation est acquise en 4 semaines ; à 8 ans, elle l’est en 9 semaines – alors que, chez un adulte, elle le sera en 3 à 6 mois.

En plus de la rapidité de consolidation, les enfants ont de remarquables pouvoirs de remodelage osseux des fractures. Ce remodelage osseux s’applique également aux fractures déplacées et est aussi suffisant pour corriger des cals angulaires. Le remodelage est faible pour les cals vicieux rotatoires autant chez l’enfant que chez l’adulte. Cette capacité de remodelage décroît rapidement à l’adolescence lorsque la fusion des épiphyses est proche.

1 Fracture supracondylienne de l’humérus avec incarcération de parties molles entre les extrémités osseuses.

3 MOBILITÉ DU SITE DE FRACTURE

Une mobilité excessive persistante (due par exemple à un défaut de fixation) peut interférer avec la vascularisation de l’hématome fracturaire ; cela peut amener à la rupture précoce des ponts du cal osseux et empêcher la formation du cal endosté. Un des buts de la fixation interne ou externe est de réduire la mobilité de la fracture et ainsi favoriser la consolidation. Une rigidité extrême peut aussi empêcher la formation du cal périosté ; ainsi, pour les fixations internes telles que les plaques, celles-ci sont laissées en place jusqu’à la fin du long processus de consolidation endostée. Néanmoins, si la réduction est inexacte, la consolidation peut être retardée ou ne pas aboutir.

4 ÉCART INTERFRAGMENTAIRE

La consolidation peut être retardée ou ne pas exister si les fragments restent séparés, car cela empêche les mécanismes habituels de consolidation. (L’inverse est aussi vrai : la compression de la fracture facilite la consolidation.) L’écart interfragmentaire persiste dans de nombreuses circonstances.

5 PERTES OSSEUSES

Les pertes osseuses sont rares, mais plus fréquentes au fémur et au tibia qu’à l’humérus et à l’avant-bras. Les principales causes sont l’extrusion osseuse des fractures ouvertes à l’endroit du traumatisme initial, lors du transport du malade, du parage chirurgical, et les lésions dues à des armes à feu ou à des explosions. Les pertes osseuses touchent surtout les diaphyses ; lorsqu’elles touchent les métaphyses ou les surfaces articulaires, elles sont généralement liées à des traumatismes à très haute énergie.

Si la perte osseuse est conséquente, le traitement sera long et difficile, car il y a souvent des lésions associées cutanées (perte de substance), des contaminations des tissus, des lésions neurologiques ou vasculaires. D’autres facteurs, comme l’âge du patient et son état sur le plan médical, ainsi que d’éventuelles autres blessures influencent la prise en charge. Il faut parfois décider si une amputation n’est pas le meilleur traitement. Cette décision n’est pas facile, et doit être fondée sur une évaluation complète, dans chaque cas, des facteurs en cause. L’utilisation du Mangled Extremity Severity Index (voir p. 51) peut aider à prendre en considération tous les facteurs importants pour prendre la bonne décision, mais il ne s’est pas toujours révélé fiable pour les cas où il indiquait que l’amputation devait être réalisée.

2 Ostéite chronique et pseudarthrose du tibia après ostéosynthèse par plaque (plaque enlevée).

Lorsqu’il est décidé de ne pas amputer, une fixation appropriée de la fracture doit être choisie. Elle dépend du site, de la perte osseuse et d’autres facteurs locaux. Au fémur, au tibia et à l’humérus, l’enclouage verrouillé est la meilleure fixation (sauf contre-indications) pour les pertes inférieures à 6 cm ; pour les pertes supérieures, il faut privilégier les techniques d’allongement osseux permises par des systèmes plus récents. Une autogreffe osseuse peut aussi être utilisée. À l’avant-bras et parfois à l’humérus, des vis et des plaques sont souvent utilisées. Les fixateurs externes sont aussi employés, bien que les montages unilatéraux ne donnent pas assez de rigidité lors des pertes osseuses conséquentes à la jambe. Dans ce cas, les fixateurs d’Ilizarov et circulaires hybrides sont utiles, surtout si un programme d’allongement de membre est planifié, et ils doivent être employés lors des pertes osseuses supérieures à 6 cm.

L’objectif principal est de fixer une fracture en restaurant la longueur de l’os et en s’assurant qu’il n’existe pas de trouble rotatoire. Cependant, lorsque l’état cutané l’impose, il est souvent utile d’autoriser un accourcissement initial qui pourra être corrigé secondairement par technique d’allongement.

Il existe de nombreuses approches face à la diversité de ces lésions. Cela inclut l’utilisation des ciments phosphocalciques qui peuvent être utilisés pour les petites pertes osseuses métaphysaires ou calcanéennes ; des allogreffes pour les pertes de substance articulaires des jeunes patients ; un transfert de fibula vascularisée, surtout pour l’avant-bras ; la création d’un avant-bras ou d’une jambe à un seul os ; l’emploi de substituts osseux ou de facteurs influençant la croissance osseuse (BMP) ; les arthroplasties lorsque les pertes de substance articulaires sont majeures.

6 INFECTION

L’infection d’un foyer de fracture peut retarder ou empêcher sa consolidation.

C’est surtout le cas s’il y a en plus une mobilité du foyer de fracture.

L’infection du site de fracture est très rare lors du traitement orthopédique des fractures fermées ; l’infection, si elle survient, fait suite soit à une fracture ouverte, soit à une chirurgie par fixation à foyer ouvert. Lorsque l’infection est confirmée en présence de matériel d’ostéosynthèse, il est souvent difficile d’obtenir la consolidation en laissant le matériel, celui-ci faisant le nid de l’infection persistante. Cette situation survient souvent lorsqu’il y a un défaut de cicatrisation avec la survenue d’une fistule. Le problème survient assez souvent lorsque l’immobilisation plâtrée ne suffit pas à maintenir la fixation nécessaire pour obtenir la consolidation lorsque le matériel est enlevé et que l’infection persiste. Dans de telles circonstances, il vaut mieux laisser le matériel jusqu’à obtenir une consolidation assez bien avancée, ou bien opter pour un fixateur externe. Dans les cas où les parties molles ont bien cicatrisé après l’ablation du matériel d’ostéosynthèse, il est possible de reposer une fixation interne dans un milieu devenu stérile.

7 TROUBLE DE LA VASCULARISATION

Pour avoir une bonne multiplication des cellules osseuses et de leurs précurseurs, un apport sanguin adapté est nécessaire. Lorsque celui-ci est diminué ou lorsqu’il y a un défaut de vascularisation des fragments fracturés – par exemple en cas d’ostéoradionécrose –, la consolidation risque d’être aléatoire. Cependant, la réduction de la vascularisation d’un fragment, surtout s’il s’agit d’os spongieux, peut ne pas perturber la consolidation ; parfois, cela peut même la stimuler. Les meilleurs exemples sont les fractures du col fémoral et du scaphoïde, où le phénomène d’ostéonécrose avasculaire est souvent découvert sur des fractures bien consolidées. L’arrêt de la vascularisation d’un fragment lors du traumatisme aboutit à une ostéonécrose immédiate ; c’est fréquemment suivi d’une bonne consolidation. Le collapsus de l’os nécrosé à côté de la fracture n’apparaît que tardivement.

Une fixation encombrante peut interférer avec la vascularisation locale et l’hématome fracturaire, retardant la consolidation. Lorsque c’est possible, cela doit être évité en choisissant le matériel le plus adapté.

8 PROPRIÉTÉS DE L’OS FRACTURÉ

La consolidation est aussi influencée par de nombreux facteurs imparfaitement compris qui font varier les vitesses de consolidation. La clavicule est un exemple spectaculaire ; sa pseudarthrose est très rare, le délai de consolidation clinique y étant le plus rapide par rapport au reste du squelette, mais la mobilité du foyer de fracture peut ne pas être contrôlée efficacement. La consolidation du tibia est souvent lente, ce que l’on s’explique mal, même si l’influence de la vascularisation et les mobilités du foyer de fracture sont prises en compte.

9 AUTRES FACTEURS

Pour les fractures fermées, et en règle générale, le traitement conservateur orthopédique doit être préféré. Néanmoins, les infections survenues après ostéosynthèse interne sont dues à des contaminations plutôt qu’à une réponse immunitaire délétère, et lors des techniques à foyer ouvert, une attention particulière doit être portée à l’asepsie et à la cicatrisation. Une antibioprophylaxie par une céphalosporine de première génération est recommandée par Harrison [2].

Pour les fractures ouvertes, en cas d’ostéosynthèse interne, le taux d’infection est souvent inacceptablement élevé, et alors une fixation externe est préconisée si possible. Pour le tibia, un fixateur externe peut être utilisé en anticipant l’infection des fiches du fixateur. Dans chaque cas, les plus strictes précautions doivent être prises pour éviter que l’opérateur soit exposé aux tissus infectés et au sérum du patient.

Pour tout type de fracture, s’il existe un taux important de pseudarthrose, il faut recommander une fixation interne avec greffe osseuse, qui est souvent couronnée de succès.

Les complications qui peuvent exister chez un patient ayant eu une fracture ou une luxation peuvent être regroupées de la façon suivante.

1 COMPLICATIONS DES TRAUMATISMES MAJEURS

2 COMPLICATIONS DU DÉCUBITUS PROLONGÉ

Cela inclut :

3 Pseudarthrose hypertrophique de l’ulna.

C’est pour éviter ces complications et le coût d’un traitement par traction que la tendance est à opérer beaucoup de fractures. Dans le cas des polytraumatismes, la fixation interne aide grandement l’équipe soignante pour les soins.

3 COMPLICATIONS DE L’ANESTHÉSIE ET DE LA CHIRURGIE

Cela inclut :

5 COMPLICATIONS PARTICULIÈRES AUX FRACTURES

COMPLICATIONS DES FRACTURES – FRACTURES PARTICULIÈRES

Cela inclut :

1. taux et qualité de la consolidation osseuse ;

2. raideur articulaire ;

3. algodystrophie (syndrome douloureux régional complexe) ;

4. ostéonécrose avasculaire ;

5. myosite ossifiante ;

6. infection osseuse ;

7. complications neurologiques, vasculaires et viscérales ;

8. complications liées aux implants.

Nous allons étudier ce dernier groupe plus en détail.

Consolidation ralentie

La fracture met plus de temps que le délai normal pour fusionner, mais respecte les étapes normales cliniques et radiologiques de la consolidation.

Retard de consolidation

Il y a un échec de la consolidation dans les délais habituels. Par opposition aux consolidations ralenties, les radiographies montrent des modifications osseuses anormales. Typiquement, il y a une résorption osseuse au niveau de la fracture, avec un espace entre les extrémités osseuses. Le cal osseux externe peut être limité et de mauvaise qualité. Cependant, il n’y a pas de sclérose osseuse des extrémités osseuses.

Pseudarthrose

Il y a un échec de consolidation et il n’y a plus de modification radiologique, ce qui indique que la situation est figée : la fracture ne consolidera pas sans changement fondamental du traitement. Deux types de pseudarthroses sont décrits :

(a) pseudarthrose hypertrophique : les extrémités osseuses sont sclérotiques et élargies (en forme de « patte d’éléphant »). Le trait de fracture est bien visible, l’espace est rempli de tissu cartilagineux et fibreux. L’augmentation de densité osseuse est assez trompeuse, et dissimule le fait que la vascularisation est bonne ;

(b) pseudarthrose atrophique : il n’y a pas d’activité cellulaire au niveau du foyer de fracture. Les extrémités osseuses sont étroites, arrondies, ostéoporotiques et fréquemment dévascularisées. Les pseudarthroses infectées sont souvent de ce type. Il est prouvé que les taux de pseudarthrose sont plus élevés chez les fumeurs.

4 Pseudarthrose atrophique de l’humérus.