Chapitre 5 Évaluation de la scène

À la fin de ce chapitre, le lecteur devra être capable :

✓ d’identifier les dangers menaçant la sécurité du patient, des témoins et des intervenants souvent présents sur les lieux d’un accident ;

✓ d’identifier les problèmes de sécurité propres à certaines situations spécifiques, par exemple un accident de la circulation ;

✓ d’intégrer son analyse de la sécurité du site, de la situation et du mécanisme lésionnel à son évaluation du patient et à sa prise de décision ;

✓ en situation de catastrophe, d’accident chimique ou d’attaque par des armes de destruction massive, d’intégrer l’utilisation d’un système de triage dans la gestion des lieux et de prendre des décisions de triage pertinentes sur la base de l’évaluation réalisée.

Scénario

Vous êtes envoyé sur un accident concernant un camion citerne. Vous vous rendez compte qu’il commence à neiger. La centrale d’appel vous envoie l’information supplémentaire que le conducteur du camion est inconscient et qu’il a une importante hémorragie due à une lacération du cuir chevelu. De plus, un témoin vous signale qu’un liquide s’échappe du véhicule et coule dans la rue. À votre arrivée, quelles sont les considérations importantes avant d’entrer en contact avec le patient ?

Quels problèmes de sécurité se posent ici ?

En arrivant sur les lieux d’un accident, les intervenants doivent avoir trois priorités.

1. La première priorité pour toute personne sur les lieux d’un accident est d’évaluer la situation. L’examen de la situation consiste à vérifier qu’il n’y a pas de danger sur place et à essayer de comprendre ce qui s’est passé. En plus d’assurer la sécurité du patient et des intervenants, il s’agit de déterminer quels changements concernant les soins sont indiqués du fait des circonstances. L’évaluation de la sécurité de la scène et de la situation débute pendant le trajet de l’ambulance, sur la base des informations données par la centrale d’appel, se poursuit à l’arrivée sur place et jusqu’au moment où l’on s’approche du patient. Cependant, la situation peut exiger une prise de décision avant même l’examen des différents patients. Cela est particulièrement vrai en situation de guerre ou de combat, où ces considérations peuvent avoir une influence directe sur la prise en charge des victimes.

2. Une fois l’évaluation de la scène terminée, l’intervenant se consacre à l’évaluation des différents patients, ce qui sera abordé en détail au chapitre 6. L’examen du site en lui-même comprend une forme rudimentaire de triage, qui permet d’évaluer en premier les patients les plus gravement atteints. L’ordre des priorités est donné par (a) les lésions menaçant la vie, (b) les lésions pouvant conduire à la perte d’un membre, et (c) les autres lésions ne menaçant pas la vie et ne risquant pas de conduire à la perte d’un membre.

3. Si l’accident a fait plusieurs victimes, on parle soit d’un accident à plusieurs victimes, soit d’une situation d’accident catastrophique à effets limités (ACEL). Dans une situation de catastrophe, les priorités changent : il ne s’agit plus de se concentrer sur les patients les plus gravement atteints, mais de sauver le plus grand nombre de victimes avec les ressources dont on dispose, c’est-à-dire de faire le maximum pour le plus grand nombre. Les principes du triage sont abordés à la fin de ce chapitre.

Évaluation de la scène

L’évaluation du patient commence bien avant que les intervenants n’arrivent auprès du patient. Elle commence avec les renseignements fournis par la centrale de traitement des appels, qui se fondent sur les renseignements fournis par les témoins ou par les unités de secours déjà sur place. La collecte des informations sur place commence dès l’arrivée sur le site. Avant même de prendre contact avec la victime, l’intervenant peut évaluer la situation : 1) en observant la situation générale pour être en sécurité, 2) en observant les causes et le résultat de l’incident, et 3) en observant les membres de la famille et les témoins. La majorité des lésions peuvent être prédites sur la base du mécanisme lésionnel.

Une bonne préparation mentale et une communication rodée au sein d’une équipe peuvent faire toute la différence entre une intervention bien maîtrisée et une altercation pouvant aller jusqu’à l’agression physique. Un bon entraînement à l’observation, à l’évaluation et à la communication sera votre meilleure préparation.

Votre évaluation de la situation crée une impression qui influencera votre évaluation du patient ; elle est donc très importante. Vous pouvez collecter une foule d’informations simplement en observant, en écoutant, et cela concerne le mécanisme lésionnel, la situation globale et la sécurité.

Il faut savoir que la sécurité d’un site d’intervention peut changer aussi brusquement que l’état du patient. Se limiter à l’évaluation initiale du site et oublier de surveiller l’évolution de la situation peut avoir de graves conséquences aussi bien pour le patient que pour les intervenants.

L’évaluation du site comporte deux éléments essentiels.

1. La sécurité. La toute première préoccupation lorsqu’on approche du lieu d’un accident doit être la sécurité du personnel d’intervention. Les secours techniques ne devraient pas être entrepris par du personnel non formé. Si un intervenant devient victime, il n’est plus capable de soigner les victimes ; cela fait une victime de plus et un intervenant de moins. Les soins au patient ne doivent pas être entrepris avant que la sécurité ne soit établie.

a. La sécurité du site comprend celle des intervenants, mais aussi celle des patients. D’une façon générale, les victimes trouvées dans une zone dangereuse devraient être mises en sécurité avant d’être examinées et traitées. Les dangers menaçant la victime et les intervenants peuvent aussi bien être le feu que des câbles électriques tombés au sol, des explosifs, des matières dangereuses (y compris le sang et les liquides corporels, le trafic, une inondation, et des armes comme un pistolet, un poignard), et un environnement hostile. Un assaillant peut également être resté sur place et s’en prendre à une victime.

b. Les préférences en termes de soins préhospitaliers peuvent être radicalement modifiées par les conditions rencontrées sur les lieux. Par exemple, une explosion industrielle ou une fuite de produit chimique peuvent produire des conditions dangereuses pour l’intervenant préhospitalier qui deviennent prioritaires et modifient les méthodes par lesquelles les soins sont prodigués. (Pour plus d’information sur les notions de principe et de préférence, voir chapitre 3.)

2. La situation. L’appréciation de la situation vient juste après celle de la sécurité. Beaucoup de problèmes doivent être évalués en fonction de la situation individuelle :

Que s’est-il réellement passé ?

Pourquoi a-t-on demandé de l’aide ?

Quel a été le mécanisme lésionnel, et quelle était son énergie (voir chapitre 4) ?

Combien de personnes sont impliquées ? Quel est leur âge ?

Faut-il demander des ambulances supplémentaires ?

Faut-il demander le concours de la police, des pompiers, de la compagnie d’électricité ?

Faut-il prévoir des secours techniques, ou une désincarcération ?

Faut-il demander un hélicoptère ?

A-t-on besoin d’un médecin pour le triage ou des problèmes médicaux à traiter sur place ?

L’accident peut-il avoir été provoqué par un problème de nature médicale (par exemple un accident de voiture provoqué par le malaise cardiaque du conducteur) ?

L’évaluation de la sécurité rejoint souvent celle de la situation : certains problèmes de sécurité sont typiques d’une situation donnée, et certaines situations sont par nature dangereuses. Ces questions sont abordées dans les sections suivantes.

Problèmes de sécurité

Problèmes liés au trafic

La majorité des intervenants tués ou blessés en intervention chaque année le sont lors d’accidents de la circulation (figure 5-1) [1]. Bien que la majorité de ces accidents se produisent pendant le trajet aller, une part importante se produit pendant que les secours sont au travail sur les lieux d’un accident de la route. En 2003, les services de secours sont intervenus plus de 1,9 million de fois pour des accidents de la route aux États-Unis. Plusieurs facteurs peuvent provoquer un accident secondaire (figure 5-2). Nous ne pouvons pas changer certains facteurs, comme les conditions météorologiques (neige, brouillard, pluie, verglas) ou un virage dangereux avec mauvaise visibilité ; mais nous pouvons en être conscients et appliquer les mesures de prudence nécessaires [2].

Figure 5-1 La majorité des intervenants qui sont tués ou blessés chaque année sont impliqués dans un accident de la circulation.

Figure 5-2 Un nombre significatif d’intervenants préhospitaliers qui sont blessés ou tués travaillaient sur une scène d’accident de la circulation.

Conditions météorologiques et luminosité

Beaucoup d’interventions pour des accidents de la route ont lieu par mauvaises conditions et de nuit. Ces conditions peuvent varier suivant les régions ou les saisons. La neige et la glace sont un problème pendant l’hiver dans certaines régions, le brouillard dans les régions côtières et montagneuses, alors que les orages sont courants dans d’autres. Dans de telles conditions, il peut être difficile pour un automobiliste arrivant à la hauteur d’un accident de voir les véhicules et les intervenants, et de freiner à temps pour les éviter.

Problèmes liés aux autoroutes

Les autoroutes, sur lesquelles l’on progresse à grande vitesse, ont rendu la circulation nettement plus efficace, mais quand un accident survient, il se crée des bouchons où les conducteurs conduisent « pare-choc contre pare-choc », ce qui engendre une situation dangereuse pour les intervenants. La police n’aime pas fermer une autoroute et s’efforce généralement de maintenir la fluidité du trafic. Bien que cette solution apparaisse dangereuse pour les intervenants, elle permet de diminuer le risque de collisions en chaîne.

Les routes de campagne présentent d’autres problèmes. Bien que le trafic y soit moins abondant, la nature de ces routes souvent sinueuses, dans un relief irrégulier, ne permet pas aux automobilistes approchant du lieu d’un accident de le voir à longue distance. Les routes de campagne sont souvent moins bien entretenues que celles des zones urbaines ; elles peuvent rester glissantes longtemps après un orage et surprendre les automobilistes. De plus, les plaques de neige ou de verglas, ou le brouillard qui a causé l’accident peuvent entraver l’arrivée des secours, ce qui complique encore la tâche des conducteurs.

Stratégie de prévention

Il serait évidemment plus sûr de n’intervenir que de jour par beau temps ; malheureusement, les services de secours doivent être prêts à intervenir quelles que soient l’heure ou les conditions météorologiques. Cependant, certaines précautions peuvent permettre d’éviter de devenir une victime lorsqu’on intervient sur les lieux d’un accident de la circulation. La meilleure façon consiste à ne pas s’y trouver, particulièrement sur une autoroute. C’est pourquoi le nombre d’intervenants au travail sur le site devrait être réduit au strict minimum ; par exemple avoir trois ambulances et la voiture du superviseur sur le site d’un accident n’ayant fait qu’un blessé augmente inutilement le risque de voir un intervenant heurté par une voiture. Bien que certains protocoles prévoient l’engagement de plusieurs ambulances pour un accident sur l’autoroute, seule la première ambulance devrait se parquer à côté du lieu de l’accident, les autres restant en attente sur la rampe d’accès la plus proche pour être engagées sur place si nécessaire.

L’endroit où l’équipement est rangé dans l’ambulance joue aussi un rôle dans la sécurité : il devrait être rangé de façon à pouvoir être sorti sans passer du côté du trafic. La place passager de l’ambulance est le plus souvent du côté de la bande d’arrêt d’urgence, et ranger l’équipement du même côté permet de le sortir sans avoir à marcher du côté du trafic.

Habits à bandes réfléchissantes (à haute visibilité)

Dans la plupart des accidents où des intervenants ont été renversés par des véhicules, les conducteurs ont déclaré après coup n’avoir pas vu l’intervenant sur la route. Aussi bien la National Fire Protection Association (Association de prévention des incendies) que l’Occupational Safety and Health Association (OSHA ; Administration de la sécurité au travail) ont édicté des standards pour les tenues à haute visibilité portées sur les autoroutes. Le niveau de visibilité le plus élevé (le niveau 3) est destiné à être porté de nuit sur les autoroutes. La Federal Highway Administration recommande que tous les intervenants des services de secours portent des habits réfléchissants de type ANSI (American National Standards Institute), de classe 2 ou 3, pour toute intervention sur une autoroute. Il s’agira donc de porter une veste ou un gilet équipé de bandes réfléchissantes – en Europe, ces préconisations sont contenues dans la norme EN 471.

Positionnement du véhicule et dispositifs de signalisation

Le positionnement des véhicules de secours sur les lieux d’un accident de la circulation est de la plus grande importance. Le chef d’intervention devrait s’assurer que les véhicules sont positionnés au mieux pour protéger les intervenants. Il est important que le premier véhicule sur place occupe la voie où s’est produit l’accident (figure 5-3). Bien que le placement de l’ambulance en amont du site de l’accident ne facilite pas le chargement de la victime, il assure une bonne protection des intervenants. Au fur et à mesure que les renforts arrivent, ils devraient se positionner sur la voie où a eu lieu l’accident. Ces véhicules devraient être garés à bonne distance de l’accident de façon à le signaler de loin aux automobilistes circulant dans sa direction.

Figure 5-3 Position correcte du véhicule de secours.

Les phares et les projecteurs devraient être éteints afin d’éviter d’éblouir les automobilistes, à moins qu’ils soient utilisés pour éclairer le lieu d’intervention. Il faut savoir évaluer le nombre de feux de signalisation sur le site : une pléthore de feux bleus ne sert qu’à aveugler les automobilistes. De nombreux services utilisent des panneaux de signalisation « attention accident » pour avertir les conducteurs bien avant le lieu de l’accident. Si l’on utilise des torches de signalisation, celles-ci doivent être positionnées de façon à prévenir et à diriger les automobilistes. Des torches combustibles ne devraient pas être utilisées par temps sec en raison du risque d’incendie. Des cônes munis de bandes réfléchissantes sont très utiles pour détourner le trafic du lieu d’un accident (figure 5-4).

Figure 5-4 Placement des cônes de signalisation.

Si le trafic doit être détourné, cela devrait être fait par la police ou par du personnel spécialement formé. Des indications confuses ou contradictoires ne font qu’accroître le risque de suraccident. La solution idéale est de pouvoir maintenir la fluidité du trafic autour du lieu de l’accident, comme cela se fait lors des travaux de maintenance. Observer les chantiers sur l’autoroute permet de voir comment mieux rediriger le trafic sur un lieu d’accident.

Violence

Les intervenants préhospitaliers devraient être conscients que tout appel d’urgence peut les amener à côtoyer un environnement difficile émotionnellement. Certains organismes de secours à personne exigent la présence des forces de police avant d’envoyer des personnels sur des lieux où se sont commis, ou peuvent se commettre des violences. Même une scène d’apparence bénigne a le potentiel de dégénérer en violences ; par conséquent, les intervenants doivent toujours être attentifs à tout indice suggérant un changement de situation. Le patient, sa famille ou les témoins présents sur place peuvent être incapables de percevoir la situation de façon rationnelle. Ils peuvent estimer que les secours ont mis trop longtemps à arriver, réagir de façon épidermique à certaines remarques ou à certaines actions, ou mal interpréter la façon d’évaluer la victime. Une attitude assurée et professionnelle empreinte de respect et de sollicitude permet de gagner la confiance du patient et de contrôler la situation.

Il est important que les intervenants prennent l’habitude d’observer activement la situation. Prenez l’habitude de noter mentalement le nombre et la localisation des témoins présents sur place à votre arrivée, les personnes quittant le site ou arrivant sur place pendant l’intervention, les signes de stress ou de tension, des réactions inhabituelles à votre présence, ou l’impression subjective que « quelque chose ne tourne pas rond ». Observez les mains, le bombement des poches, des vêtements qui sont « hors saison », tel le port d’un gros manteau par temps chaud, ou des habits trop amples qui pourraient cacher une arme.

Si vous percevez une menace, préparez-vous à quitter immédiatement les lieux, quitte à finir votre examen ou votre traitement dans l’ambulance. La sécurité des intervenants est prioritaire. Imaginons la situation suivante. Vous vous trouvez avec votre coéquipier dans le salon d’une maison auprès de votre patient. Tandis que votre coéquipier vérifie la tension artérielle, un individu visiblement ivre entre par l’arrière de la maison. Il a l’air en colère, et vous remarquez que ce qui semble être la crosse d’un pistolet dépasse de sa ceinture. Occupé à examiner le patient, votre coéquipier n’a pas remarqué sa présence. L’individu commence à vous demander ce que vous faites là, en jetant des regards suspicieux sur vos badges et vos uniformes. Il touche nerveusement la crosse de son arme en grognant et en parlant dans sa barbe. Comment vous et votre partenaire pouvez-vous vous préparez à une telle situation ?

Gestion de la scène de violence

Avant de débuter une journée de travail, les intervenants préhospitaliers doivent discuter et s’accorder sur les méthodes pour maîtriser un patient violent ou perturbateur. Adopter un processus de défense au moment même de l’incident n’est pas une bonne approche. Les intervenants travaillant en équipe peuvent utiliser le système « le premier travaille, le second observe » et avoir des mots de codes préétablis en cas d’urgence.

Le premier intervenant travaille, c’est-à-dire qu’il s’occupe du patient. Le second intervenant se tient en retrait pour observer le déroulement de l’intervention, discuter avec la famille ou avec les témoins, rassembler des informations et surveiller la sortie. En bref, « l’observateur » surveille l’intervention et couvre les arrières de son coéquipier.

Un mot de code prédéterminé permet de signaler la présence d’une menace sans que les témoins s’en rendent compte. Dans beaucoup de situations, la tension et l’anxiété disparaissent dès que les intervenants prennent soin du patient.

Si les deux intervenants ont leur attention fixée sur leur patient, la situation peut rapidement devenir dangereuse, et ils risquent de ne pas pouvoir se retirer à temps.

Il existe différentes méthodes pour faire face à une situation qui est devenue dangereuse telles que :

1. Ne pas y être. Lorsque vous intervenez pour une agression, garez-vous à distance en attendant que la police ait sécurisé les lieux et vous signale que vous pouvez approcher.

2. Retirez-vous. Si vous êtes menacé à votre arrivée sur place, regagnez votre véhicule et quittez le site. Garez-vous à bonne distance et appelez la police.

3. Calmez les esprits. Si quelqu’un devient agressif pendant que vous vous occupez du patient, parlez avec lui et essayez de le calmer tout en vous tenant prêt à quitter les lieux si nécessaire.

4. Défendez-vous si nécessaire. En dernier recours, vous pouvez être forcé de vous défendre. Si vous en arrivez là, essayez de vous dégager pour pouvoir vous enfuir. N’essayez pas de courir après une personne agressive ou de la maîtriser. Assurez-vous que la police a été prévenue et est en route. Encore une fois, la sécurité des intervenants est prioritaire.

Infections dues à l’exposition au sang

Avant l’apparition du syndrome d’immunodéficience acquise (sida) au début des années 1980, les professionnels de la santé ne se préoccupaient pas de l’exposition au sang et aux liquides corporels. Bien que les risques liés aux virus de l’hépatite fussent déjà connus, les intervenants, aussi bien à l’hôpital que sur le terrain, considéraient le contact avec le sang plus comme un inconvénient que comme un risque réel pour leur santé. Mais la forte mortalité associée au sida et la prise de conscience que le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) était transmis par le sang ont conduit à tenir compte des risques liés à l’exposition au sang. Les agences fédérales comme les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et l’OSHA ont développé des directives et recommandations pour que les professionnels de la santé minimisent leur exposition aux maladies transmises par le sang, dont le VIH et l’hépatite. Les primo-infections transmises par le sang sont les hépatites B et C et le VIH. Cette situation est devenue un sujet de préoccupation à cause du VIH, mais il est important de noter qu’il est plus facile de contracter le virus hépatique que le VIH et nécessite beaucoup moins d’inoculum que le VIH. Il est aussi lié à un taux de mortalité élevé et est sans traitement spécifique.

Des données épidémiologiques montrent que les professionnels de la santé courent bien plus le risque d’être contaminés par leurs patients que les patients d’être contaminés par eux. On distingue essentiellement deux sortes d’exposition au sang : l’exposition percutanée ou l’exposition cutanéomuqueuse. On parle d’exposition percutanée quand quelqu’un se blesse avec un objet tranchant comme un scalpel ou une aiguille, avec un risque lié à l’agent infectieux et au volume de sang infecté introduit dans la plaie.

Les expositions cutanéomuqueuses font courir un moins grand risque d’infection, et comprennent l’exposition au sang à travers une barrière cutanée lésée (par exemple par une plaie, une éraflure), ou une maladie de la peau (par exemple l’acné), ou bien à travers les muqueuses (par exemple la conjonctive).

Hépatite virale

Les hépatites peuvent être transmises aux professionnels de la santé par les piqûres d’aiguille et l’exposition cutanéomuqueuse de la peau blessée.

Bien que de nombreux virus susceptibles de provoquer une hépatite aient été identifiés, les virus de l’hépatite B et de l’hépatite C sont les plus dangereux pour les professionnels de la santé exposés au sang. L’hépatite virale cause une inflammation aiguë du foie (encadré 5-1). La période d’incubation, entre la contamination et l’apparition des symptômes, est de 60 à 90 jours. Plus de 30 % des patients infectés par le virus de l’hépatite B ne développent aucun symptôme.

Encadré 5-1 Hépatites

Les manifestations cliniques d’une hépatite virale sont une douleur du quadrant supérieur droit, la fatigue, la perte d’appétit, les nausées, les vomissements et l’altération de la fonction hépatique. La jaunisse, une couleur jaunâtre de la peau, résulte d’une augmentation du niveau de la bilirubine dans le sang. Bien que la plupart des patients atteints d’hépatite récupèrent sans problème grave, un petit pourcentage de patients développent une insuffisance hépatique fulminante aiguë et peuvent mourir. Un nombre significatif de personnes qui se rétablissent vont devenir porteurs, leur sang pouvant transmettre le virus.

Comme dans l’hépatite B, l’infection avec l’hépatite C peut aller d’une infection légère, asymptomatique, à une insuffisance hépatique et à la mort. La période d’incubation de l’hépatite C est un peu plus courte que celle de l’hépatite B, soit 6 à 9 semaines. L’infection chronique par le virus de l’hépatite C est beaucoup plus fréquente, et 80 à 85 % des patients atteints vont présenter une fonction hépatique anormale qui prédispose au carcinome hépatocellulaire. Le virus de l’hépatite C est principalement transmis par le sang, alors que le virus de l’hépatite B est transmis par le sang ou les rapports sexuels. Près des deux tiers des toxicomanes pratiquant l’injection intraveineuse sont infectés par le virus de l’hépatite C. Avant que le sang destiné à la transfusion ne soit soumis aux tests de détection de l’hépatite B et de l’hépatite C, la transfusion sanguine était la cause la plus fréquente de l’hépatite virale.

Il existe un vaccin contre l’hépatite B dérivé des antigènes de surface du virus de l’hépatite B (AgHBs) [3]. Avant le développement de ce vaccin, plus de 10 000 professionnels de la santé étaient infectés chaque année par le virus de l’hépatite B, et plusieurs centaines mouraient d’une hépatite fulminante ou des complications d’une hépatite chronique. L’OSHA exige de tout employeur qu’il mette ce vaccin à disposition des professionnels travaillant dans un environnement à haut risque. Tout intervenant préhospitalier devrait être vacciné contre l’hépatite B. Après une série de trois vaccins, presque tous les patients développent des anticorps contre l’AgHBs, qui peuvent être recherchés dans le sang pour déterminer le degré d’immunité. Si un intervenant est contaminé par le virus de l’hépatite B avant d’avoir fait ses trois injections vaccinales, l’administration d’immunoglobulines antihépatite B permet de lui donner une immunité passive.

À l’heure actuelle, il n’existe ni immunoglobuline ni vaccin contre le virus de l’hépatite C, ce qui rend d’autant plus indispensables les précautions standard.