Catégories d’explosifs

Les cliniciens doivent tenir compte du type d’engin explosif et de sa situation au moment d’évaluer les victimes, en particulier pour les engins à effet de blast [14]. Les explosifs peuvent être classés dans l’une des deux catégories fondées sur la vitesse de détonation : explosifs à haute énergie et explosifs à faible énergie.

Les explosifs à haute énergie réagissent presque instantanément parce qu’ils sont conçus pour exploser et libérer leur énergie très rapidement. Ils peuvent produire une onde de choc ou un phénomène de surpression, ce qui peut entraîner des lésions de blasts primaires. L’explosion crée une augmentation instantanée de la pression, avec une onde de choc qui se propage vers l’extérieur à une vitesse supersonique (1 400 à 9 000 m/s) [15]. L’onde de choc est au premier plan du souffle, qui est créé par la libération rapide de quantités énormes d’énergie, avec la propulsion ultérieure de fragments, la génération de débris dans l’environnement et, souvent, un rayonnement thermique intense.

Les exemples d’explosifs de forte puissance les plus communs sont le 2,4,6 nitrotoluène (TNT), la dynamite et le nitrate d’ammonium et, plus récemment, des explosifs à base de polymères liés qui ont 1,5 fois la puissance du TNT, tels que la gélinite et le Semtex.

Les explosifs de forte puissance ont des effets brisants qui peuvent pulvériser les os et les tissus mous, créer des blessures de surpression par le souffle (barotraumatisme), et propulser des débris à des vitesses balistiques (fragmentation). Il est également important de noter qu’un explosif à haute énergie peut conduire à une explosion de puissance faible, surtout si l’explosif s’est détérioré avec le temps (Semtex) ou, dans certains cas, s’il est humide (dynamite). L’inverse, cependant, n’est pas vrai : un explosif à faible puissance ne peut pas produire une explosion d’ordre plus élevé.

Les explosifs à faible énergie (par exemple la poudre à canon), lorsqu’ils sont déclenchés, changent relativement lentement d’état, passant d’un état solide à un état gazeux (action plus caractéristique de la combustion que de la détonation), avec généralement la création d’une onde de choc qui se déplace à moins de 2 000 mètres par seconde. Les exemples d’explosifs à faible énergie comprennent des bombes artisanales, la poudre à canon, et des engins à base d’essence tels que les cocktails Molotov [16]. Les explosions résultent de la rupture du conteneur et de l’inflammation des composés volatils. Parce qu’ils libèrent leur énergie plus lentement, les explosifs à faible énergie ne peuvent pas produire de surpression.

Le type et la quantité d’explosif vont déterminer la taille de l’explosion associée à la détonation de l’engin. L’approche de la scène et la mise en place des secours intervenants correspondent donc à des décisions essentielles. Lors d’une intervention qui implique un engin suspect ou un dispositif d’explosion secondaire potentiel, tous les intervenants doivent être à une distance de sécurité en cas de détonation (voir chapitre 5). La figure 19-5 fournit des recommandations concernant les distances de sécurité en fonction de la taille possible de l’explosion.

Figure 19-5 Distances de sécurité pour les explosions (National Ground Intelligence Center, United States Army – document déclassifié).

¹Fondée sur la quantité maximale d’agent pouvant être contenue dans un réceptacle ou un véhicule. Des variations sont possibles.

²En fonction de la capacité d’un bâtiment non renforcé de résister à des dommages importants ou à un effondrement.

³En fonction de la distance à laquelle peuvent être projetés les fragments le plus gros ou le verre brisé. Ces distances peuvent être réduites pour les personnels portant des protections pare-balles. À noter qu’une bombe artisanale, une ceinture ou une veste suicide a des caractéristiques de fragmentation qui nécessitent des distances de sécurité plus grandes qu’une quantité équivalente d’explosifs dans un véhicule.

⁴En tenant compte d’un mélange efficace du gaz inflammable et de l’air ambiant.

⁵Déterminée par les pratiques des sapeurs-pompiers américains, pour lesquels les distances de sécurité sont environ 4 fois supérieures à la hauteur de la flamme. À noter qu’un réservoir de GPL rempli avec des explosifs de forte puissance nécessite une distance de sécurité bien plus grande que s’il est rempli avec du GPL.

Mécanismes lésionnels

Les lésions traumatiques par explosion sont divisées en trois catégories : blast primaire, secondaire et tertiaire [17]. En plus des blessures qui résultent directement de l’explosion, d’autres catégories de blessures classées aux quatrième et cinquième rangs ont été décrites ; elles résultent de complications ou d’effets toxiques qui sont liés à l’explosif ou à des contaminants. Bien que ces lésions soient décrites séparément, elles peuvent se trouver combinées chez les victimes d’explosions. Le tableau 19-1 montre les effets des explosions sur le corps humain.

Tableau 19-1 Types de lésions par blasts

Les lésions de blast primaire sont le résultat de l’onde de choc ou de l’onde de surpression entrant en interaction avec le corps ou les tissus, où elles produisent des lésions de distorsion et de cisaillement. Elles sont supersoniques, avec des ondes de pression longitudinales qui : 1) créent des forces locales, avec de petites distorsions rapides, 2) produisent des lésions microvasculaires, et 3) sont renforcées et réfléchies au niveau des interfaces entre les tissus, augmentant ainsi le potentiel de blessures, en particulier dans les organes creux comme les poumons, les oreilles et l’intestin. Cela ne doit pas être confondu avec le souffle généré par une explosion. Une onde de choc ou onde de blast augmente significativement la pression atmosphérique produite par la combustion de haute énergie presque instantanée. Les surpressions de ces détonations peuvent dépasser 0,3 million de bar par centimètre carré, comparativement à la pression ambiante de 0,5 bar. L’onde de choc ou onde de pression se propage du point d’origine pour se dissiper progressivement en fonction de la distance du point de départ. Selon la proximité de la victime de l’origine de l’explosion, ainsi que de la présence d’une protection ou de l’augmentation de l’onde secondaire à des détonations dans un espace clos, une victime peut présenter des lésions de blast primaire.

Les blessures causées par les ondes provoquées par les distorsions sont liées : 1) aux écarts de pression à travers des structures délicates telles que les alvéoles, 2) à la compression rapide suivie de la réexpansion des organes creux, et 3) et à la réflexion de l’onde de tension (une composante de l’onde de la contrainte de compression) à l’interface tissu–gaz. Les ondes de cisaillement sont des ondes transversales de vitesse plus faible et de durée plus longue entraînant le mouvement asynchrone des tissus. L’ampleur des dommages dépend de l’élasticité des tissus et de leur possibilité de surmonter ces mouvements asynchrones sans entraîner la déchirure de tissus ni la rupture des points d’attache. Toutefois, les lésions des muscles, des os et des organes solides sont beaucoup plus susceptibles d’être dues aux effets tertiaires et quaternaires de l’explosion qu’à l’onde de choc seule [18,19].

Les lésions de blast primaire surviennent dans les organes creux tels que les poumons, l’intestin et l’oreille moyenne. Les lésions des tissus surviennent à l’interface des liquides et des gaz, probablement par une rapide compression des gaz dans l’organe, entraînant un violent collapsus de l’organe, suivi d’une aussi violente et rapide expansion résultant en une blessure tissulaire. Les lésions pulmonaires se manifestent par des contusions pulmonaires et de possibles hémopneumothorax, entraînant des hypoxémies chez le patient s’il ne succombe pas immédiatement à ses lésions (encadré 19-1). Les alvéoles peuvent aussi se rompre et aboutir à des embolies gazeuses artérielles, avec leurs complications cérébrales ou cardiaques. Les lésions des intestins comprennent des pétéchies et hématomes de la paroi, avec même des perforations. La membrane tympanique peut être déchirée, et il peut aussi se produire une disjonction des osselets de l’oreille moyenne.

Les preuves de blast primaire pulmonaire sont le plus souvent trouvées chez des patients qui décèdent dans les minutes après l’explosion de lésions associées ; quoi qu’il en soit, le blast pulmonaire primaire est le plus fréquent chez les victimes survivant à une explosion en espace clos [20–22]. Lors d’une explosion à l’air libre à Beyrouth, seulement 0,6 % des survivants avaient une lésion de blast primaire et 11 % des morts en étaient atteints [12]. Dans une explosion en espace clos à Jérusalem, 38 % des survivants présentaient une lésion de blast primaire, et c’était le cas pour environ 9 % des morts [23]. De même, deux des trois bombes qui ont explosé dans le métro de Londres ont explosé dans des tunnels larges, ce qui a provoqué six et sept décès respectivement. Le troisième engin a explosé dans un tunnel étroit, entraînant 26 décès. Cette différence de mortalité entre les attentats en espace ouvert et fermé est liée à la réflexion de l’onde de choc sur les victimes plutôt qu’à la dispersion de l’onde dans la zone environnante.

Les lésions de blast secondaire sont celles entraînées par des débris volants ou des éclats de bombe. C’est la plus importante catégorie de blessures provoquées par les attentats terroristes ou les explosions à faible énergie. Ces projectiles peuvent être les composants de la bombe elle-même. Sur le modèle des bombes à fragmentation, les bombes artisanales contiennent des clous, des vis et des boulons. Les lésions de blast secondaire peuvent aussi résulter de débris propulsés par le souffle. Le souffle associé à des forces capables de créer une surpression entraînant une rupture tympanique (approximativement 345 hPa) est capable de générer des vents à 173 km/h. Le souffle associé à des lésions de blast primaire importantes peut dépasser 1337 km/h [17]. Bien que de courte durée, il est capable de propulser des débris avec une grande force sur une grande distance, entraînant des plaies pénétrantes et contuses.

Les lésions de blast tertiaire sont celles liées au corps lui-même, projeté par le souffle et entrant en collision ou chutant sur des objets fixes. Il peut en résulter l’éventail complet des traumatismes non pénétrants ou pénétrants, tels que les empalements.

Dans les suites de l’explosion elle-même, les effets quaternaires peuvent se voir [16]. Ces blessures incluent les brûlures et les effets toxiques des combustibles, des métaux, les traumatismes dus à l’effondrement des structures, les syndromes septiques dus au contact avec le sol et la contamination de l’environnement (mélioïdose septique). La menace croissante liée aux rayonnements associés aux explosifs (c’est-à-dire, des bombes sales) a donné naissance à un cinquième ordre d’effets (effets quinaires), qui inclut les lésions dues aux radiations, produits chimiques ou agents biologiques et à des matériaux tels que des fragments d’os lors d’un attentat suicide [24,25].

Types de blessures

Les soignants vont être confrontés à une combinaison de lésions pénétrantes, fermées et thermiques ainsi qu’à de possibles lésions de blast chez les survivants [26]. Le nombre et le type de blessures dépendront de multiples facteurs dont l’ampleur de l’explosion, la composition de l’engin, l’environnement, la situation et le nombre potentiel de victimes à risque.

Des niveaux de mortalité différents ont été constatés selon les types de bombes. Une étude qui a examiné 29 attentats terroristes à la bombe montre que 1 victime sur 4 décède immédiatement lorsqu’il y a effondrement des structures, 1 sur 12 décède immédiatement lors d’une explosion en espace clos, et 1 sur 25 lors d’une explosion à l’extérieur [14]. D’autres études rapportent des taux de mortalité plus élevés lorsque l’explosion se produit dans un espace clos [27,28]. Les lésions des tissus mous, les traumatismes orthopédiques et les traumatismes crâniens sont prédominants chez les survivants (encadré 19-2). À titre d’exemple, sur 592 survivants de l’attentat d’Oklahoma City, 85 % avaient des lésions des tissus mous (plaies, lésions punctiformes, abrasions, contusions), 25 % avaient des entorses, 14 % avaient des traumatismes crâniens, 10 % avaient des fractures/luxations, 10 % avaient des lésions oculaires (9 personnes avec des ruptures du globe), et 2 % avaient des brûlures [9]. La localisation la plus fréquente des lésions des tissus mous était les extrémités (74 %), la tête et le cou (48 %), la face (45 %) et la poitrine (35 %). Dix-huit survivants avaient des lésions graves des tissus mous, avec des plaies des artères carotides et des veines jugulaires, des plaies des artères faciale et poplitée, et des lésions graves des nerfs, tendons et ligaments. Dix-sept des survivants avaient de graves lésions internes, avec une section partielle de l’intestin, des plaies du rein, de la rate et du foie, des pneumothorax et des contusions pulmonaires. Parmi les patients ayant des fractures, 37 % avaient des fractures multiples. Parmi ceux qui avaient un traumatisme crânien, 44 % durent être hospitalisés [29].

Évaluation et prise en charge

L’évaluation générale et la prise en charge des victimes traumatisées décrites dans les autres chapitres restent valables pour les victimes d’ADM. Ce qui est cependant particulier à cette population de patients est la possibilité d’existence d’une lésion de blast primaire. Les lésions de blast primaire augmentent la probabilité que les intervenants préhospitaliers soient confrontés à des hémoptysies et des contusions pulmonaires, des pneumothorax et des pneumothorax sous tension (suffocants), et même à des embolies gazeuses artérielles.

Parmi les survivants de lésion par blast primaire, les manifestations cliniques peuvent être présentes immédiatement [30,31] ou peuvent être retardées de 24 à 48 heures [32]. L’hémorragie intraparenchymateuse pulmonaire et l’œdème alvéolaire se manifestent par des sécrétions sanguinolentes mousseuses et conduisent à une altération du rapport ventilation/perfusion, à l’augmentation de l’effet shunt et à une diminution de la compliance. Il en résulte de l’hypoxie, avec un travail accru de la respiration, semblable au plan physiopathologique aux contusions pulmonaires induites par d’autres mécanismes de traumatisme non pénétrant [33]. La présence de fractures des côtes doit accroître la suspicion de lésion tertiaire ou quaternaire au thorax.

Les lésions de blast primaire ne sont pas immédiatement apparentes, et, par conséquent, les soins sur les lieux devraient inclure : 1) la surveillance des crachats hémoptoïques mousseux et d’une détresse respiratoire, 2) les mesures de la saturation en oxygène (SpO₂), et 3) l’administration d’oxygène. La diminution de la SpO₂est un signe précoce très évocateur de blast pulmonaire avant même l’apparition des symptômes. Le remplissage vasculaire doit être soigneusement entrepris, en prenant soin d’éviter l’excès de liquides [1].

La probabilité de polytraumatismes est également augmentée chez les victimes de bombes [34]. La prise en charge est identique à celle des traumatismes d’autres origines.

Considérations pour le transport

Les victimes qui nécessitent le transport doivent être amenées dans une structure de soins appropriée où elles pourront être réévaluées et prises en charge. Ces victimes nécessitent le plus souvent un centre de traumatologie. Les intervenants préhospitaliers doivent connaître l’épidémiologie de ces victimes après ce type d’événements. L’arrivée de ces patients aux urgences est généralement bimodale, les patients légers autonomes arrivant les premiers et les victimes en état critique arrivant ensuite en ambulance. Cela a été mis en évidence lors de l’attentat d’Oklahoma City. Les patients ont commencé à arriver dans les services d’urgence entre 5 et 30 minutes après l’attentat, et ceux ayant nécessité une admission sont arrivés plus tard. De la même manière, les hôpitaux géographiquement les plus proches d’Oklahoma City ont reçu la majorité des victimes, comme cela s’est vu ailleurs. Les hôpitaux les plus proches, submergés par la première vague de victimes, peuvent éprouver des difficultés pour la prise en charge de patients en état critique qui arrivent avec la deuxième vague. À Oklahoma City, le pic d’arrivée dans les services d’urgence était de 220 par heure entre 60 et 90 minutes ; 64 % des patients se rendirent dans des services d’urgence situés dans un rayon de 2,5 km autour de l’événement. Les intervenants préhospitaliers devraient tenir compte de ce dernier facteur lorsqu’ils déterminent la destination des patients provenant d’une explosion [1].