Chapitre 45 Microchirurgie et brûlure

F. Duteille, P. Perrot, M. Pannier

Le but d’un transfert microchirurgical est de déplacer un tissu vivant à visée cicatricielle (combler une perte de substance) ou fonctionnelle (transfert d’orteil).

L’application de la microchirurgie dans la prise en charge des brûlures correspond à peu près à la naissance et au développement de la microchirurgie. Les indications d’actes microchirurgicaux dans la prise en charge des brûlures sont relativement faibles, mais précises. Ils peuvent rendre de grands services (guérison définitive, récupération d’une main fonctionnelle…) et, à ce titre, la microchirurgie doit faire partie de l’arsenal thérapeutique.

Trois situations bien distinctes peuvent se présenter : les brûlures aiguës, les séquelles et les brûlures des mains, intermédiaires du point de vue temporel entre les deux situations précédentes.

Brûlures au stade aigu

Problématique

La réalisation d’un transfert microchirurgical nécessite en particulier un patient capable de supporter une intervention chirurgicale de 4 ou 5 heures tout en conservant un état hémodynamique stable. Toute variation importante sur le plan hémodynamique ou tout état instable entraînant des variations répétées sur le plan tensionnel vont provoquer des modifications de flux importants au niveau des micro-anastomoses avec pour corollaire un risque majeur de thrombose. La réalisation d’un lambeau libre sera donc directement conditionnée par l’état général du patient (fig. 45-1 et 45-2).

Fig. 45-1 Perte de substance au niveau du tiers inférieur de l’avant-bras (dans un contexte de brûlure électrique) mettant à nu l’ensemble des tendons de la loge antérieure et le nerf médian.

Fig. 45-2 Réalisation en urgence d’un lambeau libre chinois permettant une couverture de qualité.

Indications

Dans le cas d’un « grand brûlé » nécessitant une hospitalisation en service de réanimation avec coma artificiel : ces patients présentent aussi souvent des complications majeures (défaillances polyviscérales…) qui les rendent instables sur le plan hémodynamique et nécessitent l’injection d’amines. L’association de ces deux éléments rend tout acte microchirurgical particulièrement risqué. Il existe en outre une surface brûlée très importante faisant passer au second plan le problème très localisé d’une perte de substance.

On peut, au contraire, avoir une brûlure très profonde mais très localisée dont le parage va immanquablement exposer un élément noble (os, tendons, nerfs…). La situation est alors similaire à celle de la traumatologie. Toute la discussion est ensuite de définir la place des lambeaux libres par rapport aux autres techniques. Les greffes de peau n’ont bien sûr aucun droit de citer. Les techniques de pression négative peuvent être utiles dans des pertes de substance limitées. Ces techniques ne sont d’ailleurs qu’une sorte de cicatrisation dirigée exponentielle et ne doivent donc jamais être utilisées en cas d’exposition nerveuse, d’exposition des zones portantes au niveau des pieds et des tendons de la main. Les dermes artificiels sont intéressants car ils peuvent « ponter » des zones dévascularisées, mais ne s’adresse là aussi qu’à des pertes de substance limitées en superficie. Les lambeaux ont la grande supériorité d’amener un élément vascularisé indépendant du sous-sol et avec une étoffe de qualité. Les lambeaux pédiculés ont bien sûr leur place dans l’arsenal thérapeutique mais leur point de rotation est aussi un facteur limitatif. D’autre part, les lambeaux pédiculés disponibles sont, par définition, au voisinage de la perte de substance et de la brûlure et peuvent donc être contre-indiqués ou à risque.

Le lambeau présente plusieurs atouts irremplaçables : aucune limitation dans l’arc de rotation permettant d’atteindre les extrémités des membres, choix important du tissu transféré (fascia, muscle, peau, os… pouvant être combinés) qui permet d’adapter au mieux la couverture à la perte de substance. Ainsi, un talon exposé demande une couverture par un élément tissulaire qui permet un matelassage suffisant pour autoriser la marche et sans être trop épais pour autoriser le chaussage (grand dentelé ou droit abdominal). Ces propos sont illustrés par notre premier cas clinique pour lequel un transfert libre des fascia superficialis temporalis a permis d’obtenir, dans le cadre d’une brûlure électrique, un bon résultat fonctionnel (mobilité retrouvée des tendons fléchisseurs alors que la gaine était détruite, préhension possible en raison de la finesse du lambeau) ainsi que cosmétique.

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