CHAPITRE 43 TRAITEMENT DES INFECTIONS GYNÉCOLOGIQUES

Maître de conférences associée en pharmacie clinique, UFR de Pharmacie, Nantes, pharmacien praticien hospitalier, CHU Nantes, France

Professeur de Gynécologie, Faculté de Médecine, Nantes, CHU Nantes, France

Ema Ferreira, B. Pharm., M. Sc., Pharm.D.

pharmacien-clinicien, professeur agrégé de clinique, chaire pharmaceutique famille Louis-Boivin, CHU Sainte-Justine/université de Montréal, Québec, Canada

Françoise Ballereau

Professeur de pharmacie clinique, UFR de pharmacie de Nantes, pharmacien praticien hospitalier, Centre MedQual, CHU Nantes, France

GÉNÉRALITÉS

Physiopathologie

Les infections gynécologiques sont parmi les raisons de consultation chez le gynécologue les plus fréquentes.

Il convient tout d’abord de préciser que l’appareil génital de la femme est constitué de deux secteurs bien différenciés quant à leur écologie microbienne (figure 43.1).

Fig. 43.1 Infections du tractus génital inférieur et supérieur.

La vulve, le vagin et l’exocol sont des muqueuses résistantes à la pénétration bactérienne en dépit d’une large colonisation microbienne de leur surface et des sécrétions vaginales. Chaque gramme de sécrétions vaginales contient 10⁷ à 10⁸ bactéries.

Trois groupes de bactéries peuvent être définis :

– les bactéries de portage habituel : flore de Doderlein, constituée de bactéries acidophiles, en particulier de lactobacilles et plus accessoirement de streptocoques α-hémolytiques et très exceptionnellement de corynébactéries. Le pH vaginal est inférieur à 5 (bactériostase physiologique) ;

– les bactéries de portage fréquent, provenant essentiellement de la flore digestive : Streptococcus agalactiae, entérocoques, entérobactéries (Escherichia coli principalement), staphylocoques et bactéries anaérobies. D’autres bactéries d’origine plus incertaine sont également fréquentes : Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum par exemple ;

– les bactéries de portage exceptionnel, commensales usuelles de la flore oropharyngée : Haemophilus influenzae et parainfluenzae, streptocoques pyogènes, pneumocoques, Neisseria et Branhamella.

Le portage des bactéries des deux derniers groupes peut être asymptomatique, sans entraîner de pathologie vaginale, ou entraîner des tableaux de vaginose bactérienne ou de vulvovaginite si elles prolifèrent dans le vagin et remplacent la flore lactique.

Les cavités endocervicale, utérine, tubaire et péritonéale sont des milieux dépourvus de flore naturelle à l’état physiologique.

Le tractus génital supérieur est normalement stérile mais les bactéries peuvent monter dans la cavité utérine, les trompes de Fallope et dans le péritoine pelvien durant les menstruations, lors de l’utilisation d’instruments, de la présence de corps étrangers (stérilets) et des actes chirurgicaux.

Les bactéries comme Neisseria gonorrhoeae et Chlamydiae trachomatis, capables de coloniser et d’infecter l’endocol, sont responsables d’infections sexuellement transmissibles (IST).

Plusieurs facteurs peuvent déséquilibrer la flore vaginale :

– l’activité sexuelle ;

– les douches vaginales ;

– les carences estrogéniques (ménopause) ;

– le cycle menstruel ;

– la contraception ;

– la grossesse ;

– l’immunodépression ;

– les traitements antibiotiques …

Selon le site de l’infection, on distingue :

– les infections gynécologiques basses telles que les vulvo-vaginites infectieuses. Elles peuvent être d’origine bactérienne (vaginose bactérienne), parasitaire (trichomonase), fongique (vulvo-vaginite à Candida) ou virale (herpes virus ou human papillomavirus). Elles sont le plus souvent bénignes. Toute infection qui ne cède pas à un traitement de première intention doit faire l’objet d’une consultation médicale ;

– les infections gynécologiques hautes, telles que la salpingite aiguë et l’endométrite. Ces infections sont graves et doivent être prises en charge le plus souvent en milieu hospitalier (antibiothérapie adaptée).

Diagnostic

Le diagnostic d’infection repose sur :

– l’interrogatoire :

– les caractéristiques de l’écoulement (couleur, abondance, odeur) : les leucorrhées d’aspect blanc cailleboté orientent vers une mycose ; celles jaunâtres, malodorantes, orientent vers une vaginose ;

– la durée des signes ;

– les signes fonctionnels d’accompagnement : le prurit vulvaire (mycose), les sensations de brûlures vulvo-vaginales (trichomonase), la vulve rouge en aile de papillon (mycose), les métrorragies (endométrite) ou les douleurs pelviennes (salpingite) ;

– les circonstances de survenue : après un traitement antibiotique (mycose), grossesse (mycose), port de stérilet (endométrite, salpingite), terrain favorisant (diabète, corticothérapie, immunodépression), contraception ;

– les signes éventuels chez le partenaire (IST) ;

– l’examen clinique :

– inspection de la région vulvaire : rougeur, vésicules (herpes), ulcérations ;

– examen au spéculum : anomalies inflammatoires du vagin ou de l’exocol, visualisation de l’écoulement ;

– examen au microscope (état frais sur une lame) : permet de visualiser des filaments mycéliens (levures), des germes mobiles (trichomonas), des leucocytes ;

– le pH : entre 4 et 5 (mycose), entre 5 et 7 (vaginose) ;

– Le test dit « à la potasse » à 10 % ou « Sniff test » : l’addition d’hydroxyde de potassium aux sécrétions vaginales permet d’identifier rapidement la présence d’amines volatiles produites par les agents responsables de vaginose bactérienne (une odeur de poisson se dégage).

– Les prélèvements : ils ne sont pas indispensables mais parfois nécessaires si les signes cliniques ne sont pas typiques ou en cas d’échec d’un premier traitement médical ou de récidives des symptômes.

TRAITEMENT DES INFECTIONS GÉNITALES BASSES (VULVO-VAGINITES INFECTIEUSES)

Les vulvo-vaginites infectieuses (VVI) sont la cause la plus fréquente de consultation médicale chez la femme. Environ 90 % de ces VVI sont attribuées à trois causes : la vaginose bactérienne (50 % des cas), la trichomonase et la vulvo-vaginite à Candida [1]. Ces trois infections seront discutées dans cette section et seront comparées dans le tableau 43.1.

Tableau 43.1 Comparaison des vulvo-vaginites infectieuses les plus communes.

Les antibiotiques les plus classiquement utilisés dans les infections gynécologiques basses sont les 5-nitro-imidazolés. Pour plus de précisions sur leurs propriétés (mécanisme d’action, spectre antibactérien, etc.) se reporter au chapitre 40 « Généralités sur les antibiotiques ».

La prévalence de la vaginose bactérienne (VB) en France est estimée entre 15 et 20 % [2]. Il s’agit d’une pathologie bénigne chez la femme non enceinte. Sa gravité se révèle pendant la grossesse, puisqu’elle est responsable, dans 16 à 30 % des cas selon les études, de prématurité, de chorioamniotites, d’avortements spontanés et de petits poids à la naissance. Elle doit alors impérativement être traitée.

Physiopathologie

La VB est due à une altération de la flore vaginale résultant de la disparition quasi complète des lactobacilles au profit des bactéries anaérobies (Gardnerella vaginalis principalement). D’autres bactéries telles que Ureaplasma urealyticum, Prevotella, Peptostreptococcus, Atopobium vaginae, voire des parasites comme Trichomonas vaginalis, peuvent être incriminés.

Les causes de ce déséquilibre de la flore sont multiples (douches vaginales, grossesse, dispositif intra-utérin [DIU], antibiotiques, rapports sexuels, par une action mécanique ou chimique [alcalinisation par le sperme]). mais il ne s’agit pas d’une IST.

Le diagnostic est généralement clinique. L’examen cyto-bactériologique vaginal est rarement utile. La VB se manifeste par des leucorrhées grisâtres fluides, malodorantes, avec ou sans symptômes, une élévation du pH vaginal (supérieur à 5) et la présence de « clue-cells » caractéristiques à l’examen direct (cellules de l’exocol tapissées de bacilles à Gram négatif). La mauvaise odeur (odeur de poisson) est due à la production par les bactéries anaérobies d’amines aromatiques d’autant plus volatiles que le pH augmente, et sera donc majorée après le coït.

Critères de choix thérapeutique

Les patientes symptomatiques doivent être traitées. Pour les patientes asymptomatiques, seules les femmes enceintes à haut risque (antécédents d’accouchement avant terme), celles qui ont porté un stérilet et celles qui ont subi un avortement thérapeutique ou une exploration instrumentale des voies génitales supérieures avant une chirurgie, nécessitent un traitement.

Le traitement d’un épisode isolé de VB repose principalement sur les 5-nitro-imidazolés :

– métronidazole comprimés (Flagyl) : 1 g par jour en 2 prises pendant 7 jours ;

– tinidazole comprimés (Fasigyne) : 2 g en une prise ;

– secnidazole sachets (Secnol) : 2 g en dose unique ou sur la clindamycine gélules (Dalacine) : 600 mg par jour en 2 prises pendant 7 jours.

Un traitement local par le métronidazole en ovule (Flagyl) peut être associé : 1 ovule à 500 mg par jour au coucher pendant 7 jours.

Le tableau 43.2 décrit les traitements recommandés dans la VB.

Tableau 43.2 Traitements utilisés dans la vaginose bactérienne.

Ces traitements sont efficaces à court terme. Des taux de récurrence de VB sont observés, atteignant 80 % à 3 mois [6]. En effet, les bactéries responsables de la genèse de la VB produisent un biofilm, sur lequel les antibiotiques ont une action minime.

Cas particulier de la femme enceinte

La prévalence de la VB est de 10 à 15 % chez les femmes enceintes. Le risque de prématurité est multiplié par 2 en cas de VB [7]. Le dépistage de la vaginose est de plus en plus recommandé au 2^e trimestre, par la réalisation du « sniff-test » ou par la mesure du pH vaginal.

Si la femme a déjà présenté des problèmes obstétricaux, le dépistage doit être pratiqué dès le début de la grossesse et le traitement instauré le plus rapidement possible (avant la 12^e semaine) [2]. Le but du traitement de la vaginose bactérienne est de soulager les symptômes et également de prévenir le travail prématuré chez les femmes enceintes à haut risque (antécédents de travail prématuré, de rupture prématurée des membranes ou de naissance prématurée) et de diminuer le risque d’endométrite post-césarienne et de chorioamniotite.

Il peut être également envisagé le traitement des vaginoses bactériennes en cours de grossesse avec le métronidazole 2 g en prise unique (hors AMM) [8]. Le métronidazole peut être utilisé à tous les trimestres de la grossesse [9].

Dans les vaginoses bactériennes au 2^e trimestre chez les patientes à risque élevé de travail prématuré, on pourrait également privilégier l’utilisation de la clindamycine 300 mg per os 2 fois par jour pendant 7 jours [8]. La clindamycine peut être utilisée à tous les trimestres de la grossesse [9].