Analyse de la demande

La demande du patient est d’ordre fonctionnel, esthétique ou les deux.

L’atteinte fonctionnelle des séquelles de brûlures des membres est très rarement liée à une atteinte tendineuse ou osseuse. La brûlure n’altère que rarement les articulations, mais leur fonction est altérée par la brûlure du revêtement cutané. Les réductions des amplitudes articulaires et les déformations sont liées à la rétraction du placard cicatriciel. Les solutions thérapeutiques proposées sont différentes en fonction du type de séquelles. Mais il faut garder à l’esprit qu’une réparation fonctionnelle doit également être esthétique.

Délai de prise en charge

Ce délai dépend de la maturation cicatricielle et de la demande du patient. Les séquelles fonctionnelles des membres peuvent être améliorées par des gestes chirurgicaux relativement simples et n’imposent pas d’attendre la fin de la croissance. Au contraire, ils doivent parfois être réalisés avant la croissance pour permettre un bon développement statural, d’autant plus qu’une interposition de peau saine sous forme de lambeaux locaux ou de greffe de peau totale dans un placard cicatriciel représente un gain de peau immédiat, mais surtout une possibilité d’expansion ou d’extension physiologique progressive avec le temps et la croissance [1]. Il convient néanmoins de proposer la réparation une fois la maturation cicatricielle obtenue aidé par la motivation du patient.

Atteinte fonctionnelle

Les séquelles fonctionnelles de brûlures des membres sont plus souvent liées aux rétractions cutanées qu’une lésion osseuse ou tendineuse. Ces rétractions sont souvent responsables de l’impotence fonctionnelle et de la limitation de l’amplitude articulaire. Ces rétractions cutanées peuvent être en regard ou en dehors des articulations. Il est toutefois possible de rencontrer des lésions osseuses de type paraostéoarthropathies au niveau des articulations ou de véritables rétractions tendineuses par retard de prise en charge, notamment chez l’enfant.

Fig. 40-1 Séquelles de brûlures du membre inférieur d’ordre esthétique (dyschromie et jonction peau greffée peau saine en marche d’escalier) et fonctionnel (amputation des 3 derniers rayons).

Fig. 40-2 a. Ulcération chronique sur le genou droit excisé greffé. b. Excision secondaire et levée d’un lambeau musculaire jumeau interne. c. Le lambeau musculaire recouvre la rotule et reçoit une greffe de peau mince. d. Résultat de la couverture à distance.

Zone non articulaire

Petite surface

Il est rare que de petits placards cicatriciels en dehors des zones articulaires soient à l’origine d’atteinte fonctionnelle, sauf s’il existe des adhérences avec les muscles. Dans ce cas, il faut réaliser une excision-greffe de la zone d’adhérence. Si cela n’est pas possible, il faut alors décoller la zone d’adhérence ou réaliser une greffe de tissu adipeux sous cette zone [2]. Mais une récidive est toujours à craindre.

Grande surface

De grandes brides rectilignes sont parfois présentes sur toute la longueur du membre. Lorsqu’elles sont entourées de tissus sains, leur traitement fait appel aux techniques de plasties locales (trident, « Z », « IC »…). Lorsqu’il s’agit d’un vaste placard cicatriciel et qu’il n’existe pas de tissu sain aux alentours, il faut réaliser une incision puis interposer une greffe de peau totale.

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