FRACTURES OUVERTES – TRAITEMENT DE LA PEAU

1 Fracture ouverte : prise en charge immédiate : Lorsque le patient se présente, effectuer les procédures dans cet ordre : (1) réaliser un prélèvement bactériologique au niveau de la blessure. (2) Administrer une antibiothérapie appropriée (voir p. 50). (3) Couvrir la blessure avec soin en utilisant un pansement stérile pour réduire le risque de contamination secondaire et notamment d’infection nosocomiale. (4) Immobiliser avec une attelle provisoire (par exemple attelle plâtrée postérieure en résine ou, si approprié, attelle gonflable).

2 Fracture ouverte de type I : (1) Le risque d’infection est faible. Un parage et une désinfection sont nécessaires (2), un pansement stérile est appliqué (3). L’immobilisation est mise en place (voir p. 80 et aussi « Blessures locales »). Si l’on décide de réaliser une immobilisation circulaire, il faudra prendre en compte l’œdème secondaire et utiliser de la mousse pour protéger la peau.

3 Fracture ouverte de type I, ouverture de dedans en dehors : La blessure est petite avec des bords propres ou légèrement contus mais viables (1). Les berges cutanées peuvent être excisées en agrandissant un peu la plaie (2) pour permettre une inspection minutieuse des parties molles et de l’os. La plupart du temps, cette technique permet un parage satisfaisant de la plaie. L’avantage est que cette exposition peut permettre de réduire plus précisément la fracture.

4 Type I (suite) : Effectuer un lavage minutieux de la plaie (de préférence sous pression). On peut utiliser jusqu’à 10 l de solution saline (suivi par certains de 2 l de solution de bacitracine-polymyxine (1). La suture primaire de la peau n’est pas recommandée, mais on peut parfois réaliser un point sous-cutané (2) pour empêcher la rétraction cutanée et aider la suture secondaire. Appliquer un pansement humide (par exemple imbibé de solution saline avec de la vaseline) pour que les tissus restent dans une atmosphère humide. Du fait de la plaie, une surveillance accrue est nécessaire dans le suivi de la fracture.

5 Type I (suite) : Inspectez la blessure à 48 heures. Si nécessaire, effectuez un nouveau parage. Si la blessure est propre, effectuez une suture sous couverture antibiotique pendant 5 jours (1). Si la blessure ne peut pas être fermée sans tension, une couverture par une greffe de peau en filet (2) (pour laisser échapper l’exsudat) est nécessaire. Si la blessure est sale, une excision radicale des tissus nécrotiques et infectés doit être réalisée tous les 2 ou 3 jours jusqu’à ce que la plaie soit propre et prête à être greffée.

6 Fractures ouvertes de type II : Elles doivent être prises en charge de façon similaire. Dans le type III, effectuez un parage et un lavage soigneux (avec si besoin un élargissement de la plaie). Les corps étrangers doivent être retirés ainsi que les tissus abîmés (y compris les fragments osseux). La blessure doit être laissée ouverte avec mise en place d’un système de pansement sous vide de type VAC®. Pour faciliter la prise en charge de la blessure (voir figure 5), un fixateur externe ou un enclouage centromédullaire) peut être la meilleure façon de stabiliser la fracture.

7 Type III (suite) : Si l’os est exposé, une couverture est nécessaire dans les 5 jours pour réduire le risque d’infection secondaire. L’application d’un pansement à pression négative type VAC® peut avoir un intérêt. Une greffe de peau survivra seulement si elle est appliquée sur un sous-sol vascularisé et ne peut donc pas être utilisée pour couvrir une articulation ouverte, un os sans périoste ou un tendon sans péritendon. Une attention particulière en termes de voie d’abord doit être apportée à une éventuelle future greffe osseuse. Dans ce cas, d’autres méthodes de couverture doivent être utilisées. Celles-ci doivent être réalisées par un chirurgien expérimenté en chirurgie plastique après avis auprès d’un chirurgien plasticien. Le transfert dans une unité de chirurgie plastique est fortement recommandé pour la suite de la prise en charge.

Lambeau fasciocutané : C’est la technique la plus utilisée. Ce lambeau inclut la peau et le fascia mais pas le muscle. Au membre inférieur, les lambeaux cutanés qui n’incluent pas le fascia sont peu efficaces. Des lambeaux à flux rétrograde sont parfois utilisés pour couvrir une perte de substance au niveau du tiers distal de la jambe. La planification de ce lambeau doit être soigneuse. Sur l’exemple (à gauche), pour recouvrir la perte de substance (1), la partie antérieure (2) du lambeau pour tourner doit être placée 1 à 2 cm en arrière du bord postéromédial du tibia. La partie postérieure du lambeau (3) peut passer la ligne médiane. Après avoir effectué la rotation du lambeau, la perte de substance résultante (4) est recouverte par une greffe de peau.

8. Type III (suite) : Il existe d’autres techniques chirurgicales.

Lambeau musculaire : Il est généralement fiable, mais peut entraîner une perte fonctionnelle.

Lambeaux libres microvascularisés : Les muscles les plus utilisés sont le grand dorsal et le grand droit. La technique demande une grande spécialisation et la planification opératoire doit tenir compte du défect secondaire. Les échecs viennent le plus souvent d’un problème de vascularisation du lambeau ou d’une infection sur le site receveur.

La greffe osseuse devra être réalisée dès que les conditions locales le permettent. Dans le cas des fractures ouvertes de type I et de type II, on peut considérer que c’est vers 2 à 3 semaines après la cicatrisation cutanée. Dans le cas des fractures ouvertes de type III, la greffe doit être retardée à 6 semaines après que la cicatrisation a été obtenue. Lorsque la perte de substance osseuse est importante, la reconstruction peut être possible en utilisant l’allongement osseux à l’aide du matériel d’Ilizarov.

Les fractures ouvertes de type IIIC ont le taux d’échec et d’amputation le plus important du fait des complications vasculaires et infectieuses. Dans le traitement de ces fractures, une synthèse solide est nécessaire et la réparation artérielle (le pontage par exemple) doit être réalisée dans les 4 à 6 heures par un chirurgien vasculaire. Une ouverture des loges musculaires doit être réalisée de manière prophylactique.

9 Blessures par dégantage (a) : Dans ce cas, une grande zone de peau peut être lésée arrachant ses attaches sous-jacentes, ce qui la prive de sa vascularisation sanguine. Au niveau de la main ou du bras, la blessure est généralement causée par un écrasement du membre entre des rouleaux (1) ; au niveau de la jambe, du tronc ou du bassin, le traumatisme peut résulter d’un écrasement par une roue de véhicule.

10. Blessures par dégantage (b) : La peau peut rester intacte (blessure fermée, 2 dans la figure 9) lorsque le membre ressemble à un sac contenant un liquide, en raison d’un hématome entre la peau et le fascia. De telles lésions passent parfois inaperçues. Si la peau est déchirée (blessure ouverte, 3 dans la figure 9), cela crée un grand décollement cutané lorsque la plaie a été au contact des corps étrangers de la route. La peau elle-même peut apparaître tout à fait normale, parfois avec une ecchymose centrale, tandis que dans d’autres cas on peut voir des dermabrasions. Dans n’importe quel cas, une large desquamation, comme un lambeau tenu uniquement par sa base, aura peu de chances de cicatriser.

Traitement. Il existe des controverses dans la prise en charge de ces blessures qui sont relativement rares mais graves. Il est accepté que si rien n’est fait dans ces blessures fermées, la peau nécrosera. Si le décollement cutané est excisé, comme on le conseille habituellement, il en résultera un défaut de couverture cutanée qui devra être traité en urgence. Au niveau de la cuisse, les greffes de peau peuvent être utilisées et si la peau arrachée est peu abîmée, elle peut être récupérée avant le parage et utilisée pour être greffée. Dans les autres cas, la greffe peut provenir d’un autre site (la cuisse controlatérale par exemple).

La greffe de peau mince est plus fragile que la greffe de peau totale, mais cette dernière prendra moins facilement. S’il existe une grande perte de substance cutanée, se posera le problème du drainage de l’exsudat qui soulèvera la greffe, entraînant une prise médiocre. Ceux qui préfèrent utiliser une greffe de peau totale du fait de circonstances particulières ou par choix personnel dégraissent la peau (pour diminuer la consommation en oxygène), fenêtrent la greffe pour permettre le drainage de l’exsudat, et utilisent un système de pansement sous vide (pour améliorer la vascularisation, augmenter l’adhérence de la greffe et le drainage). Lorsqu’il s’agit d’un lambeau cutané à vascularisation antérograde avec une apparente viabilité, celui-ci peut être suturé après l’avoir dégraissé et mis en place un système de drainage. Dans certains cas (par exemple le pied et la région du tendon calcanéen [d’Achille], les fractures de la diaphyse fémorale, le pelvis ou le périnée) et de façon secondaire, le recours à des lambeaux de rotation ou des lambeaux libres est nécessaire. Dans toute blessure ouverte, il est essentiel de garder à l’esprit le risque d’infection grave, parfois mortelle, particulièrement le tétanos et la gangrène gazeuse, et de prendre des mesures appropriées pour les éviter.

FIXATION INTERNE – PRINCIPES

Lorsque l’on décide d’utiliser des matériaux implantables pour le traitement des fractures, les critères suivants doivent être respectés.

1. Absence de réaction tissulaire. Il est évident que si du matériel étranger est implanté dans des tissus, il doit être biologiquement inerte et ne pas provoquer de réactions toxiques, inflammatoires, de fibrose ou de réaction à cellules géantes du fait du corps étranger, etc., qui en retour provoquera une réaction locale à types de douleurs, gonflements et perte de fonction. Il existe une suspicion, avec un faible niveau de preuve, quant au risque de cancer induit par le métal de manière locale ou régionale. En conséquence, chez les patients jeunes (moins de 40 ans), les implants sont retirés une fois la consolidation acquise.

2. Absence de phénomène de corrosion. Le matériel implanté ne doit pas se corroder. L’acier inoxydable présente peu d’impureté. Des précautions doivent être prises pour éviter la corrosion, comme éviter les contacts entre les différents composants d’un implant. Il faut éviter la dégradation électrolytique en pratique en utilisant des matériaux identiques si plusieurs implants sont utilisés (par exemple vis et plaque).

3. Absence de problèmes mécaniques. Les implants doivent répondre à un cahier des charges précis. Ils doivent résister aux forces auxquelles ils seront soumis, ce qui demande un compromis entre les matériaux utilisés et le design de l’implant. Dans le traitement des fractures, les implants doivent généralement avoir une grande résistance et être de petite taille ; par conséquent, la plupart d’entre eux sont faits en métal. Parmi les métaux utilisés, les plus fréquemment employés sont : (1) certains aciers inoxydables, (2) les alliages de chrome, cobalt et molybdène (par exemple Vitallium®, Vinertia®), (3) et le titane. Les alliages de chrome-cobalt sont biologiquement inertes, mais sont difficiles à usiner. De ce fait, la plupart des implants, y compris des vis, sont moulés en utilisant la technique de cire perdue ; cela ajoute à leur coût. Les aciers inoxydables sont moins inertes, mais sont plus faciles à usiner et sont moins chers. Le titane allie une grande résistance, la légèreté, une grande résistance à l’effort, un faible module d’élasticité et reste un matériau inerte, permettant la fabrication de plaques fines et résistantes et de clous centromédullaires résistants. Il produit aussi moins d’artefacts en TDM et en IRM, permettant par exemple une meilleure et plus précoce détection d’ostéonécrose avasculaire dans les fractures du col du fémur.

Dans certaines situations, d’autres matériaux sont parfois utilisés ; par exemple dans les fractures du fémur dans la région où se situe la tige de la prothèse de hanche, il est possible d’utiliser un cerclage en nylon pour augmenter la stabilité. Au niveau de la cheville, des chevilles en plastique biodégradables peuvent être utilisées pour traiter certaines fractures de la malléole ; cela a l’avantage d’avoir une résorption et évite d’avoir à les retirer. La sensibilité à ces implants, en termes de réponse inflammatoire, est rare. Les plaques en fibres de carbone sont utilisées pour avoir une certaine flexibilité facilitant la formation d’un cal osseux.

FIXATION INTERNE – VIS

12 Principes de fixation interne : Les vis osseuses corticales (a) : La vis corticale de l’AO est d’utilisation facile et est la plus répandue parmi les types d’ostéosynthèse interne. La vis standard a un diamètre extérieur de 4,5 mm (1) et un diamètre central de 3,0 mm (2). Le filetage a une forme modifiée (3), avec un pas de 1,75 mm. La tête a une surface hémisphérique (4) et contient une douille hexagonale (5) qui est utilisée pour son vissage.

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