Chapitre 4 Brûlures graves

constitution de la lésion

C. Echinard

Initialement, la brûlure représente un traumatisme local. Très vite, dans les minutes qui suivent, cette agression, phénomène local limité au début, devient un phénomène général.

L’analyse de ces atteintes tissulaires locales et des mécanismes de départ est une chose indispensable à la bonne compréhension de la pathologie « brûlure » et des conséquences locales et générales qui en découlent.

Les causes initiales et les effets immédiats sur la profondeur et sur l’étendue de la brûlure sont souvent liés. De l’agent causal et des conditions dans lesquelles il agit, dépend souvent un type bien précis de lésion.

Les mécanismes conduisant à une brûlure sont extrêmement variés ; d’une manière générale on les regroupe en trois catégories : les brûlures thermiques, les brûlures chimiques, les brûlures électriques.

Pour chaque catégorie nous verrons que les agents déclenchants sont nombreux et variés. Mais pour chaque catégorie on doit aussi analyser ce qu’on appelle les facteurs « aggravants ». Ils sont liés à l’état général du brûlé, avant le traumatisme, mais aussi souvent, hélas, à son état « socio-économique ». On a voulu voir parfois dans la brûlure une pathologie de « classe ». On pourrait penser que les classes sociales les plus défavorisées, les éthyliques, les malades psychiatriques sont plus souvent victimes de brûlures. Statistiquement, rien ne le prouve. Pourtant au cours de l’examen initial, il est extremêment important de tenir compte de l’état antérieur du patient, de tous ses antécédents, comme de tous les facteurs aggravants.

Causes et mécanismes

Facteurs directs

Brûlures par la chaleur ou brûlures thermiques

Ce sont de loin les plus fréquentes de toutes. Elles représentent un peu plus de 90 % des brûlures. La spécificité de l’agent causal, aussi bien que son temps d’application entrent en ligne de compte dans la constitution de la lésion. On les divise en brûlures par contact, brûlures par flamme et brûlures par rayonnement.

Les brûlures par contact reconnaissent deux mécanismes le contact liquide et le contact solide. Dans la première catégorie (fer à repasser, braise incandescente, plaque du four…), les lésions sont le plus souvent limitées en superficie mais la plupart du temps assez profondes, voire très profondes si le temps d’application a été long. Les secondes,fréquentes chez l’enfant (eau bouillante, huile chaude, casserole de lait, bain trop chaud…), sont plus étendues mais souvent moins profondes.

Les brûlures par flamme sont dues soit aux hydrocarbures enflammés (alcool à brûler, essence,pétrole, barbecue…), soit à l’explosion de gaz (suicide, explosion de gaz de cuisine) ou à l’explosion de vapeur d’essence (moteur de bateau par exemple). Les premières sont souvent étendues et profondes. Les secondes sont plutôt en « mosaïques », panachées de zones profondes et de zones plus superficielles. On rappellera aussi, dans ce type de lésions, les brûlures par incendie ou explosion d’appartement ou de maison, et celles liées aux accidents de voiture, toutes graves, et entraînant, en outre, des dégâts respiratoires souvent importants par inhalation de fumées toxiques et chaudes ou par brûlure vraie de l’arbre trachéobronchique.

Les brûlures par rayonnement sont essentiellement dues aux rayons ultraviolets du soleil. Elles sont souvent très étendues et très superficielles, donc peu graves. Elles sont parfois aggravées par des agents photosenbilisants type méladinine ou cyclines. Dans ce type de lésions, on peut aussi évoquer les lésions par rayons X ou par rayonnement nucléaire. Les atteintes sont alors bien sûr plus profondes, et surtout évolutives, en raison des mécanismes déclenchants, très différents.

Brûlures chimiques

De très nombreux produits en vente sur le marché actuellement (plus de 2 500) sont susceptibles d’entraîner des brûlures dites « chimiques ». Les brûlures par acide sont souvent assez limitées en étendue, sauf lorsqu’il s’agit de jet volontaire sur le visage, au cours d’agression. Elles sont alors très graves. On en voit beaucoup dans les pays d’Asie du Sud et du Sud-Est où il existe même des « acid burn foundations »… Beaucoup plus fréquentes en Occident sont les brûlures par produits alcalins. Le travail conjoint des centres de brûlés et des centres antipoisons trouvent toute son efficacité dans le traitement de ce type de pathologie.

Brûlures électriques

Elles sont dues au passage du courant électrique à travers l’organisme entier et sont donc toujours très profondes, entraînant souvent des gestes d’amputation. Parfois le point d’entrée du courant, très petit dans certains cas, occulte la véritable lésion, plus en profondeur, souvent musculaire, même sous une peau saine. Elle est liée à la nécrose du muscle qui est chauffé intensément au contact de l’os, agissant lui-même comme une véritable résistance électrique. Il existe toujours des thromboses vasculaires profondes associées, qui aggravent évidemment nettement le pronostic local et général.

Facteurs aggravants

La brûlure en tant que lésion initiale retentit bien sûr, très souvent, sur l’état général du patient. À l’inverse, un état général altéré au préalable, avec un retentissement hémodynamique et un déficit de perfusion périphérique importants, peut approfondir une brûlure au départ superficielle et en faire une lésion beaucoup plus grave.

Ce phénomène survient en particulier dans des circonstances comme l’âge élevé du malade, un traumatisme grave associé (polytraumatisé, fractures, trauma crânien…) ou encore une tare préexistante (problème cardiopulmonaires, diabète, déficience immunitaire, sida, antécédents neuropsychologiques…).

Tous ces facteurs devront être analysés avec soin, en pensant en particulier au pronostic évolutif local et général de la brûlure.

Conséquences locales : profondeur de la lésion

Anatomo-histologie de la peau normale

Avant d’étudier les lésions histopathologiques créées par les différents facteurs que nous avons évoqué, il est nécessaire de faire un bref rappel histologique de la peau normale.

La peau est un organe à part entière. C’est même le plus étendu de l’organisme (plus de 2 m² chez l’adulte) et le plus lourd aussi. Il est constitué, pour les chirurgiens, de deux couches de deux tissus très différents l’un de l’autre, mais très intriqués et très complémentaires – le derme et l’épiderme. Les dermatologistes et les histologistes y ajoutent volontiers une troisième couche, plus profonde, l’hypoderme qui, en réalité, bien que faisant partie de la couverture globale du corps humain, est une entité différente sur le plan chirurgical (fig. 4-1).

Fig. 4-1 Schéma des trois composantes de la peau et coupe histologique en microscopie optique : épiderme, derme, hypoderme.

La jonction dermo-épidermique (et donc la couche basale des kératinocytes) peut descendre très profond dans le derme, ce qui explique la variabilité en hauteur des brûlures dites profondes

La composante la plus superficielle, l’épiderme, est fine, souple, cellulaire. Celui-ci est constitué essentiellement (à plus de 90 %) de kératinocytes, cellules produisant la kératine, qui lui donne sa résistance. Ils sont répartis en quatre couches (basale, épineuse, granuleuse et cornée) qui, de la profondeur vers la superficie, assurent un turn over de cellules, allant de 20 à 45 jours. Ils sont accompagnés, ça et là, de mélanocytes, produisant la cellules de Merckel. L’épiderme est la couche protectrice de la peau : protection contre la lumière par la mélanine, protection contre les agressions traumatiques par la couche cornée (fig. 4-2).

Fig. 4-2 Aspect pavimenteux de l’épiderme en microscopie électronique à balayage, vu de dessus.

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