La vessie

La traction sur le col a pour effet d’attirer le bas-fond vésical et de provoquer un épaississement (par condensation de la résille des fibres conjonctives) du septum vésico-utérin, créant un pseudo-ligament transversal dénommé cloison supracervicale ou supravaginale (fig. 4.1 et 4.2). Ce pseudo-ligament est encore accentué par l’effet d’une valve placée sous l’urètre ( fig. 4.1) et mieux mis en évidence si une pince saisit la berge vaginale sur la ligne médiane et l’attire fortement vers le haut. La vessie attirée par ces fibres forme un récessus qui s’offre dangereusement à un risque d’effraction ( fig. 4.1). Ce récessus n’est refoulé que si l’on sectionne les fibres de la cloison supravaginale en regard du col et de l’isthme utérin. La cloison supravaginale ainsi définie est peu étendue en hauteur (environ 1 cm) lorsqu’on l’aborde directement à partir de la jonction cervicovaginale : c’est le cas lors de l’hystérectomie sans colpectomie. Si le vagin est incisé plus bas, la cloison supracervicale apparaît plus étendue et le récessus vésical d’autant plus dangereux. La section complète de la « cloison » donne accès au septum vésico-utérin et, plus haut, au cul-de-sac péritonéal vésico-utérin (fig. 4.3). Latéralement, le septum vésico-utérin communique avec le ligament large (fig. 4.4 et 4.5). Son accès est donc une des clés de toute chirurgie vaginale : réussi, il donne une vision large et médiane sur l’isthme utérin, mais aussi latérale sur le pédicule utérin ; raté, il est hémorragique, dangereux pour la vessie mais aussi pour l’uretère.

Fig. 4.1 La « cloison » supravaginale.

La traction divergente du col vers le bas (A) et de la berge de l’incision vaginale vers le haut (B) met en relief des liens conjonctifs constituant la cloison supravaginale qui est l’obstacle à pénétrer vers le septum vésico-utérin. Cet obstacle sera franchi par la section des fibres sur la ligne médiane, à mi-chemin entre l’utérus et la tranche vaginale (flèche 1). Si on ne suit pas cette règle, on fait une fausse route vésicale (flèche 2) ou utérine (flèche 3).

1. Bonne direction.

2. Mauvaise direction.

3. Mauvaise direction.

Fig. 4.2 La « cloison » supravaginale.

La traction du col vers le bas, l’action de la valve antérieure sur la vessie et la prise du milieu de la berge de l’incision vaginale par une pince à disséquer sont les trois clés de l’identification de la cloison supravaginale.

Fig. 4.3 Accès au septum vésico-utérin.

Après la section complète de la cloison supravaginale sur la ligne médiane, on peut placer une valve dans le septum vésico-utérin. Au fond de ce septum, on trouvera le cul-de-sac péritonéal.

Fig. 4.4 Septum vésico-utérin, chemin vers le ligament large.

Il s’agit de l’image clé de toute la chirurgie vaginale : on la retrouvera à plusieurs reprises, dans des chapitres différents. Le septum vésico-utérin a été ouvert, une valve y a été placée. La vessie est donc préservée. Il suffit d’incliner cette valve sur le côté pour atteindre la pars flaccida du ligament large.

Fig. 4.5 Septum vésico-utérin, chemin vers le ligament large.

On observe le contenu du ligament large, tout particulièrement la boucle de l’artère utérine en repoussant latéralement le pilier de la vessie (ligament vésico-utérin) et l’uretère qu’il contient.

L’uretère

L’uretère est la victime potentielle des hystérectomies et le point de repère de l’ablation des paracervix dans la chirurgie du cancer. La transposition par voie basse des notions anatomiques générales concernant le tissu pelvien et l’uretère terminal est absolue. La différence est que l’uretère est, par voie haute, situé sous la partie descendante de l’artère utérine, laquelle est attirée vers le haut par les tractions. L’uretère « descend » donc régulièrement de la marge du bassin jusqu’à son segment terminal qui est son point le plus bas et dont le trajet est pratiquement horizontal.

Par voie basse, l’uretère est situé entre l’opérateur et l’artère utérine, laquelle est attirée vers le bas par les tractions, tandis que la vessie est refoulée vers le haut par des valves. Les fibres conjonctives accompagnant l’artère utérine et le ligament vésico-utérin (qui s’insère sur la vessie près de la terminaison de l’uretère) entraînent la formation d’une anse urétérale qui prend le nom chirurgical de « genou de l’uretère » (fig. 4.6). Le point le plus bas se situe donc à environ 2 à 3 cm de la terminaison de l’uretère. Comme l’effet des tractions reste modeste, l’anse est à large rayon et le genou se situe entre 1 et 2 cm sous le niveau de la terminaison de l’uretère. L’anatomie se résume donc ainsi : l’uretère descend à la partie dorsolatérale du pelvis, vient constituer son anse sous l’artère utérine, et remonte vers la partie ventrale pour rejoindre la vessie. L’artère utérine, en provenance de la paroi pelvienne, semble « sortir » de l’anse.

Fig. 4.6 Le pilier de la vessie et son contenu.

Dans l’hystérectomie simple, l’uretère terminal est protégé de deux manières :

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