Incidence

L’endophtalmie survient le plus souvent après chirurgie endoculaire du décollement de rétine, les cas après chirurgie extraoculaire étant anecdotiques et probablement liés à une perforation sclérale. L’incidence de l’endophtalmie après vitrectomie varie en fonction des séries, aux alentours de 0,04 % ^{[1, 4, 8, 13, 19, 24, 30]}.

Physiopathogénie

Comme dans toute chirurgie, la contamination a lieu essentiellement à partir de la flore commensale de la conjonctive ^[29]. Le risque de pénétration intraoculaire d’un micro-organisme au cours d’une chirurgie endoculaire est variable, en particulier selon la durée, les difficultés rencontrées et la taille des incisions. Dans le cas de la chirurgie intraoculaire du décollement de rétine, le risque d’endophtalmie devrait être logiquement augmenté puisqu’on inocule directement la cavité vitréenne ; mais ceci est contrebalancé par les pressions positives liées à l’irrigation continue et par la petite taille des incisions et leur étanchéité. Si les micro-organismes peuvent pénétrer lors de l’acte opératoire quand les sclérotomies sont largement ouvertes, ils peuvent aussi certainement pénétrer en postopératoire si les sclérotomies sont non étanches avec mèches de vitré : c’est une des hypothèses pour expliquer l’augmentation d’incidence des endophtalmies après vitrectomie en 23 G ou 25 G avec abord transconjonctival non suturé par rapport aux vitrectomies classiques en 20 G trouvée dans certaines séries au début de l’utilisation de ces procédures ^{[20, 26]}. Depuis, les séries plus récentes tendent à trouver une incidence d’endophtalmie égale entre le 20 G et le 25 G, peut-être en raison d’une courbe d’apprentissage, d’une meilleure qualité des incisions, plus étanches, et d’un renforcement des précautions d’hygiène, peut-être initialement un peu délaissées en raison de la rapidité du geste avec le 25 G ^{[18, 25, 28, 31]}.

La chirurgie extraoculaire du décollement de rétine n’entraîne par définition quasiment jamais d’endophtalmie, les seuls gestes à risque étant la ponction du liquide sous-rétinien et les points scléraux. À plus long terme, l’infection du matériel d’indentation induit une infection péri-oculaire, pouvant aboutir à une fonte purulente du globe s’il existe des points perforants ou une fonte de la paroi sclérale par des bacilles à gram négatif ou des streptocoques ^[12].

Le développement d’une endophtalmie chez un patient donné après pénétration d’une bactérie dans l’œil dépend de plusieurs facteurs, dont les plus importants sont l’inoculum bactérien et la virulence de la bactérie. Dans les endophtalmies post-vitrectomies, les staphylocoques coagulase-négatifs sont les moins virulents, les streptocoques et les bacilles à gram négatif les plus dévastateurs ^{[8, 9, 15]}. L’immunité du patient intervient également : elle est diminuée en cas de diabète, de corticothérapie au long cours ou de traitements immunosuppresseurs.

L’endophtalmie après chirurgie de la rétine survient rapidement, dans les heures ou jours qui suivent l’intervention. Une fois inoculé dans la cavité vitréenne, le micro-organisme va proliférer et induire une réaction inflammatoire vitréenne majeure obstruant l’axe optique. Rapidement, le micro-organisme va infiltrer et détruire la rétine adjacente, où les effecteurs cellulaires et humoraux de l’immunité vont également affluer. La rétine devient ischémique et nécrotique, et risque de se redécoller si le tamponnement interne n’est pas suffisant.

La particularité de l’endophtalmie après chirurgie du décollement de rétine est qu’elle survient sur un œil vitrectomisé, parfois rempli d’air, de gaz ou de silicone.

Sur un œil vitrectomisé, les effecteurs de l’immunité et les antibiotiques atteignent plus rapidement le centre de la cavité vitréenne grâce à la rupture des barrières hématorétiniennes, ce qui favorise la pénétration des antibiotiques administrés par voie systémique ^[23]. En revanche, les antibiotiques s’éliminent plus rapidement, ce qui diminue significativement leur demi-vie d’élimination ^{[22, 27]} et certainement leur efficacité puisque le temps de contact entre les molécules actives et les micro-organismes est diminué.

La présence de gaz ou de silicone va aussi modifier les signes cliniques et compliquer la prise en charge de l’endophtalmie. La ponction vitréenne à visée bactériologique a peu de chance d’être positive car les espaces périphériques où se trouvent les microorganismes sont peu accessibles. La présence de gaz ou de silicone réduit l’espace de diffusion des antibiotiques, ce qui doit rendre prudent quant à la tolérance vis-à-vis des injections intravitréennes : en cas d’œil rempli de silicone, il faudrait envisager une diminution du volume injecté pour les antibiotiques à faible index thérapeutique, tels que les aminosides.

Diagnostic

Le diagnostic d’endophtalmie est clinique ; toute inflammation postopératoire doit la faire redouter. En l’absence de fistule au niveau des sclérotomies et en l’absence d’implant intraoculaire, les endophtalmies tardives sont exceptionnelles.

Les signes d’alarme, dont le patient doit être averti, sont : un œil rouge, une douleur, une baisse de vision, un œdème palpébroconjonctival.

L’examen au biomicroscope note un tyndall de chambre antérieure ou un hypopion, de la fibrine en chambre antérieure avec, parfois, une galette obstruant la pupille, des synéchies iridocristalliniennes (fig. 37-1).

Fig. 37-1 Endophtalmie avec chémosis et membrane cyclitique. a. Aspect initial. b. Ablation de la membrane cyclitique. c. Aspect du fond d’œil en cours de vitrectomie montrant des champs rétiniens recouverts d’hémorragies et de fibrine de très mauvais pronostic fonctionnel. d. Sous air.

Clichés de G. Caputo.

La hyalite peut être difficile à mettre en évidence sur les yeux contenant du silicone. Le fond d’œil, le plus souvent non ou mal visible, peut montrer des hémorragies, essentiellement périphériques.

Après chirurgie endoculaire, toute inflammation postopératoire doit faire évoquer a priori une endophtalmie. Le déclenchement d’une uvéite immunologique est toujours possible, mais peu probable, surtout chez les patients âgés sans antécédent préopératoire. Les autres diagnostics sont peu nombreux. Les réactions inflammatoires aux biomatériaux endoculaires, tels que le silicone ou le perfluorocarbone, sont extrêmement rares.

Après chirurgie extraoculaire, l’infection du matériel d’indentation survient dans la majorité des cas très à distance. La douleur et le chémosis dominent ; la vision demeure inchangée parce que le globe oculaire est respecté. L’ablation rapide du matériel d’indentation avec lavage abondant permet d’éviter la survenue de l’endophtalmie ^[16].