357 (Item 257): Lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville

Item 357 (Item 257)

Lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville

OBJECTIFS

Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou.

Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville.

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

LIENS TRANSVERSAUX

ITEM 116 Complications de l’immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge

ITEM 118 Principales techniques de rééducation et de réadaptation.

ITEM 132 Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.

ITEM 133 Anesthésie locale, locorégionale et générale.

ITEM 143 Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications.

ITEM 326 Prescription et surveillance des antibiotiques.

ITEM 326 Prescription et surveillance d’un traitement antithrombotique.

ITEM 326 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.

ITEM 329 Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l’arrivée à l’hôpital, évaluation des complications chez un polytraumatisé.

ITEM 361 Surveillance d’un malade sous plâtre.

CONSENSUS

• Arthroscopie du genou. Conférence de consensus du 7 octobre 1994, ANAES.http://www.uvp5.univ-paris5.fr/UV_MED/AC/FaqsAff.asp ?FaqsCle=82-1&NSuj=82&NbrFaq=6&Rep=CONF

• Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament croisé antérieur du genou chez l’adulte. Synthèse des recommandations professionnelles. HAS, juin 2008.http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-07/lesions_meniscales_et_du_ligament_croise_anterieur_-_recommandations.pdf

POUR COMPRENDRE…

Le genou est une articulation portante non congruente.

Sa stabilité est assurée par l’appareil capsuloligamentaire.

Cet appareil comporte :

– le pivot central (assure la stabilité antéropostérieure) :

• ligament croisé antérieur (LCA) empêche la translation antérieure du tibia,

• ligament croisé postérieur (LCP) empêche la translation postérieure du tibia ;

– le plan capsuloligamentaire médial (assure la stabilité médiale) :

• ligament collatéral tibial (LCT),

• point d’angle postéro-interne (PAPI) ;

– le plan capsuloligamentaire latéral (assure la stabilité latérale) :

• ligament collatéral fibulaire (LCF),

• point d’angle postéro-externe (PAPE) ;

– les coques condyliennes médiale et latérale (empêchent le recurvatum).

Les ménisques (un médial et un latéral à chaque genou) sont des fibrocartilages semi-lunaires triangulaires à la coupe :

– ils augmentent la congruence articulaire ;

– ils répartissent les charges au niveau du cartilage ;

– ils contribuent à la stabilité du genou ;

– on distingue trois segments à chaque ménisque : la corne antérieure, la partie moyenne, la corne postérieure ;

– leur vascularisation est périphérique.

Lésions ligamentaires :

– le plus souvent accident de sport (pivot avec ou sans contact) chez un sujet jeune ;

– mais aussi accidents de la voie publique parfois dans le cadre d’un polytraumatisme ITEM 329.

Lésions méniscales :

– lésion traumatique chez un sujet jeune (avec ou sans lésions ligamentaires) ;

– lésion dégénérative sans notion de traumatisme vrai chez un sujet âgé ;

– lésion sur anomalie congénitale (ménisque discoïde).

Le ligament collatéral latéral (LCL) est constitué de 3 faisceaux :

– le faisceau talo-fibulaire antérieur ;

– le faisceau calcanéo-fibulaire ;

– le faisceau talo-fibulaire postérieur.

Le ligament collatéral médial (LCM) est constitué de 2 plans :

– le plan superficiel ;

– le plan profond.

Mécanismes lésionnels :

– le plus souvent lésion du LCL en varus équin forcé ;

– les lésions du LCM surviennent surtout en valgus rotation externe dans le cadre d’une fracture de la malléole latérale ou plus haut située sur la fibula (fracture équivalent bimalléolaire, fracture de Maisonneuve).

Facteurs prédisposants :

– déformation de l’arrière pied en varus ;

– hyperlaxité constitutionnelle.

Lésions ligamentaires du genou

I CLASSIFICATIONS

A Selon la gravité

Entorse bénigne :

– simple distension ligamentaire ;

– ne concerne que les ligaments périphériques (LCT, LCF).

Entorse grave :

– rupture ligamentaire complète ;

– peut concerner tous les ligaments du genou (LCT, LCF, LCA, LCP).

B Selon la localisation et le mécanisme

1 Atteinte d’un seul ligament

Lésion isolée du LCT : traumatisme en valgus forcé.

Lésion isolée du LCF : traumatisme en varus forcé.

Lésion isolée du LCA :

– hyperextension, shoot dans le vide ;

– rotation interne, mauvaise réception d’un saut, accident de ski.

Lésion isolée du LCP : choc direct antéropostérieur genou fléchi à 90°, syndrome du tableau de bord.

2 Atteinte de plusieurs ligaments

a) Atteinte du croisé postérieur + coques condyliennes

Hyperextension forcée.

b) Triades

Atteinte d’un croisé + un plan périphérique (fig. 357-1, 357-2 ).

Fig. 357-1 Triade antéro-interne, triade postéro-externe.

Fig. 357-2 Triade postéro-interne, triade antéro-externe.

Triade antéro-interne (lésions : PAPI, LCT, LCA) : valgus, flexion, rotation externe.

Triade antéro-externe (lésions : PAPE, LCF, LCA) : varus, flexion, rotation interne.

Triade postéro-interne (lésions : PAPI, LCT, LCP) : valgus, hyperextension, rotation externe.

Triade postéro-externe (lésions : PAPE, LCF, LCP) : varus, hyperextension, rotation interne.

c) Pentades

Atteinte bicroisés + un plan périphérique + coques postérieures (fig. 357-3, 357-4 ).

Fig. 357-3 Pentade interne.

Fig. 357-4 Pentade externe.

Elles peuvent accompagner une luxation du genou.

Pentade interne (lésions : PAPI, LCT, LCA, LCP, coques condyliennes) :

– valgus, flexion, rotation externe ;

– valgus, hyperextension, rotation externe.

Pentade externe (lésions : PAPE, LCF, LCA, LCP, coques condyliennes) :

– varus, flexion, rotation interne ;

– varus, hyperextension, rotation interne.

d) Atteinte bicroisés + 2 plans périphériques + coques postérieures

Mécanismes précédents lors de traumatismes violents.

Luxation du genou.

II DIAGNOSTIC

A Diagnostic clinique

L’examen clinique doit préciser :

– le diagnostic positif ;

– le terrain.

Et préparer l’intervention chirurgicale.

1 Signes fonctionnels

Douleur (insertion des ligaments latéraux en aigu, interligne si lésion méniscale associée).

Sensation d’instabilité (en faveur d’une entorse grave).

Impotence fonctionnelle.

Hydarthrose à répétition (en chronique).

Hémarthrose (en aigu).

2 Interrogatoire

– circonstances de l’accident ;

– notion de craquement audible (en faveur d’une entorse grave) ;

– violence de l’accident et recherche d’autres atteintes si accident de la voie publique.

– type et niveau de sport ;

– âge physiologique ;

– profession ;

– antécédents médicaux et chirurgicaux.

3 Inspection

Axe des membres inférieurs.

Déformation du genou (surtout en cas de luxation).

Flessum antalgique.

Épanchement articulaire (hématome intra-articulaire).

Avalement de la tubérosité tibiale antérieure (rupture du LCP).

Recherche d’autres points d’appels traumatiques à distance si polytraumatisme.

4 Palpation

Reliefs osseux (recherche de signes de fracture).

Trajet et insertion des ligaments périphériques (une douleur évoque une lésion ligamentaire).

Interlignes articulaires (une douleur évoque une lésion méniscale associée).

Recherche d’un choc patellaire (hémarthrose, en faveur d’une entorse grave).

Étude de la mobilité articulaire.

5 Testing ligamentaire

Recherche la présence d’une entorse grave.

Laxité en valgus à 30° de flexion (LCT).

Laxité en valgus en extension complète (LCT + PAPI ± LCP).

Laxité en varus à 30° de flexion (LCF).

Laxité en varus en extension complète (LCF + PAPE ± LCP).

Tiroir antérieur à 10° de flexion, Lachmann (LCA) (fig. 357-5).

Fig. 357-5 Lachmann test.

Ressaut rotatoire en valgus-flexion-rotation interne, Jerk (LCA) (fig. 357-6 ).

Fig. 357-6 Jerk test.

Tiroir postérieur à 90° de flexion (LCP).

Recurvatum (coques condyliennes, LCP).

6 Bilan des lésions associées

Vasculaires (artère poplitée) : abolition des pouls périphériques.

Nerveuses (fibulaire commun) : déficit sensitivomoteur du territoire correspondant.

Surtout entorses graves pluriligamentaires ou luxations.

À la fin de l’examen clinique, il faut avoir une idée précise sur le diagnostic et le terrain, ne pas passer à côté d’une lésion vasculaire ou nerveuse, et programmer les examens complémentaires.

B Diagnostic radiologique

1 Radiographie standard

Réalisée en première intention.

Genou de face et de profil, défilé fémoropatellaire.

Recherche un arrachement osseux au niveau d’une insertion ligamentaire.

Permet d’éliminer le diagnostic différentiel de fracture articulaire.

À froid, en cas de suspicion d’une entorse grave : clichés dynamiques comparatifs (valgus, varus, tiroir antérieur, tiroir postérieur).

2 Scanner

Le recours au scanner est exceptionnel, pour préciser une fracture-arrachement.

3 IRM

Réalisée en cas de suspicion d’une entorse grave du pivot central.

Permet de confirmer le diagnostic et de préciser la localisation d’une rupture ligamentaire (fig. 357-7 ).

Fig. 357-7 Lésion du LCA à l’IRM.

Permet le bilan des lésions associées méniscales et cartilagineuses.

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Tags: Rhumatologie Orthopédie

Nov 19, 2017 | Posted by admin in MÉDECINE INTERNE | Comments Off

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