Arthropathie microcristalline

OBJECTIFS

Diagnostiquer une arthropathie microcristalline.

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

LIENS TRANSVERSAUX

ITEM 104 Maladie de Parkinson.

ITEM 114 Psoriasis.

ITEM 125 Arthrose.

ITEM 155 Tuberculose.

ITEM 192 Polyarthrite rhumatoïde.

ITEM 193 Spondylarthrite ankylosante.

ITEM 196 Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d’évolution récente.

ITEM 197 Transplantation d’organes. Aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux.

ITEM 215 Pathologie du fer chez l’adulte et l’enfant.

ITEM 245 Diabète sucré de type 1 et 2 de l’enfant et de l’adulte.

ITEM 251 Obésité de l’enfant et de l’adulte.

ITEM 261 Insuffisance rénale chronique.

ITEM 266 Hypercalcémie (avec le traitement).

ITEM 287 Épidémiologie, facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers.

ITEM 326 Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens.

ITEM 326 Prescription et surveillance des diurétiques.

ITEM 357 Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l’épaule.

Sujet tombé aux ECN : 2008

2008 : Un homme de 42 ans consulte pour gonalgie gauche aiguë

Antécédent personnel et familial de colique néphrétique, aucun traitement en cours. Le genou est tuméfié, chaud avec choc patellaire et flessum, pas d’adénopathie inguinale.

Biologie : GR 5,2 · 10⁶/mm³, GB leucocytes 4 800/mm³, plaquettes 360 000/mm³, Hb 13,8 g/dl, VS 35 mm (première heure), CRP 60 mg/l, Na 138 mmol/l, Cl 118 mmol/l, K 4,1 mmol/l, protidémie 78 g/l, alb. 40 g/l, Ca 118 mg/l (2,95 mmol/l), phos 21,7 mg/l (0,70 mmol/l), créatininémie 68 μmol/l.

Une radiographie des genoux est pratiquée.

1) Interprétez la radiographie du genou gauche.

2) Quel est le diagnostic le plus probable des arthralgies ? Justifiez.

3) Comment interprétez-vous le bilan phosphocalcique ? Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous faire ? Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous pour confirmer l’hypothèse la plus probable ?

Votre diagnostic est confirmé et le patient a été efficacement traité. Deux ans plus tard, le patient revient aux urgences pour perte de connaissance, après plusieurs malaises résolutifs survenant après la prise d’aliments sucrés. Aucun traitement en cours. À l’examen clinique, coma agité sans signe de localisation. La glycémie capillaire 0,35 g/l (1,94 mmol/l).

4) Quel traitement immédiat pratiquez-vous ?

5) À quelle affection peut être rapporté ce coma ? Quels examens pour le confirmer ?

6) Le présent coma et les manifestations présentées par le patient, il y a 2 ans, doivent faire évoquer un diagnostic, lequel ? Que recherchez-vous et quels examens pratiquez-vous pour explorer ce possible diagnostic ?

CONSENSUS

Aucune conférence de consensus n’existe à ce jour sur ce thème.

POUR COMPRENDRE…

Les arthropathies microcristallines sont des pathologies articulaires et périarticulaires dues au dépôt de cristaux dans et autour des articulations.

Quelle que soit sa nature, le cristal est reconnu comme un corps étranger par la synoviale ou la bourse, entraînant une réaction inflammatoire, résultant en une arthrite ou une bursite.

L’accumulation articulaire de cristaux de pyrophosphate de calcium est dite chondrocalcinose articulaire, l’arthropathie à cristaux d’urate est la goutte, et on individualise également le rhumatisme à cristaux d’hydroxyapatite.

Les cristaux peuvent se déposer en périphérie des articulations, tendons, bourses tendineuses et provoquer fréquemment des tendinites et des bursites.

Lors d’une arthrite aiguë, le diagnostic est confirmé par la mise en évidence des cristaux dans le liquide articulaire. Le traitement médical repose sur la colchicine ou les AINS. La recherche et le traitement d’un facteur favorisant le dépôt de cristaux (hypercalcémie, hyperuricémie) sont nécessaires pour prévenir les récidives.

Chondrocalcinose articulaire

Il s’agit des manifestations articulaires aiguës ou chroniques liées à la mobilisation intra-articulaire et/ou péri-articulaire de dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium.

Les cristaux se déposent généralement de manière chronique sur le cartilage, le patient pouvant rester longtemps asymptomatique. C’est le passage de fragments de cristaux dans la cavité articulaire qui provoque la réaction synoviale et l’arthrite.

De la même façon, le dépôt calcique chronique sur les tendons peut rester longtemps asymptomatique. Il aboutit parfois à de volumineuses calcifications. La tendinite calcifiante correspond à la mobilisation de petits fragments calciques.

I DIAGNOSTIC CLINIQUE

II EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

L’étude du liquide articulaire est essentielle pour le diagnostic de certitude de chondrocalcinose articulaire et pour éliminer une arthrite septique compte tenu du caractère très inflammatoire des arthrites.

Examen du liquide articulaire :

– ponction systématique ;

– liquide de formule inflammatoire : GB > 1 000/mm³, à prédominance de PNN, stérile ;

– observation au microscope à lumière polarisée de cristaux de pyrophosphate de calcium, à bout carré biréfringents (fig. 194-1 ) pour le diagnostic positif ;

Fig. 194-1 Cristal de pyrophosphate de calcium. (Voir aussi dans le cahier couleur.) (Source : service de rhumatologie de l’hôpital Bichat, Paris.)

– mise en culture pour recherche d’arthrite septique : principal diagnostic différentiel.

NFS, VS, CRP : syndrome inflammatoire fréquent, souvent important.

Recherche d’arguments en faveur d’une chondrocalcinose secondaire : calcémie (hypercalcémie), coefficient de saturation de la transferrine (hémochromatose).

Radiographies standards :

– le dépôt de pyrophosphate de calcium forme un liseré radio-opaque sus-chondral, inconstant, dont l’absence n’élimine pas le diagnostic ;

– l’intérêt des radiographies est de rechercher le liseré calcique, en faveur du diagnostic, ou des érosions * ;

– les radiographies utiles (fig. 194-2) sont celles de :

Fig. 194-2 Chondrocalcinose articulaire : radiographie du genou de face, liseré calcique des compartiments fémorotibiaux interne et externe. (Source : service de rhumatologie de l’hôpital Bichat, Paris.)

• l’articulation symptomatique (clichés bilatéraux comparatifs),

• localisations habituelles souvent asymptomatiques : genoux, symphyse pubienne, poignets, coxofémorales, notamment quand l’articulation n’est pas ponctionnable,

• du rachis cervical centrées sur C1 bouche ouverte pour voir les liserés calciques périodontoïdiens ;

– elles recherchent :

• des érosions des IPP ou des IPD, notamment dans les formes chroniques,

• des signes d’arthrose secondaire : géodes, grandes lacunes, pincement de l’interligne, ostéophytose marginale.

Le scanner cervical avec reconstructions de l’odontoïde permet de voir le liseré calcique couronnant l’odontoïde (syndrome de la dent couronnée).

une arthrite septique ITEM 196 : même contexte fébrile, signes inflammatoires francs, atteinte monoarticulaire fréquente, importance de l’analyse du liquide articulaire ; une arthrite chondrocalcinosique peut se surinfecter ;

une arthrite goutteuse (cf. infra) : contexte fébrile possible, atteinte monoarticulaire fréquente, atteinte du genou fréquente, efficacité de la colchicine ; d’où l’importance de l’analyse du liquide articulaire ;

une spondylarthropathie ITEM 193 : atteinte monoarticulaire fréquente, signes inflammatoires moins francs, sujet plus jeune, recherche de signes typiques de spondylarthrite ankylosante (sacro-iliite ) ou d’atteintes extra-articulaires.

B Devant une forme polyarticulaire

La polyarthrite rhumatoïde ITEM 192 est le principal diagnostic différentiel :

la chondrocalcinose articulaire peut donner une atteinte symétrique ;

une atteinte érosive des IPP et IPD ;

évoluer par poussées ;

d’où l’importance du dosage des anticorps anti-CCP et de la présence du facteur rhumatoïde pour le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde.

IV TRAITEMENT

Le traitement de la cause est nécessaire dans les cas de chondrocalcinose articulaire secondaire : hypercalcémie, hémochromatose.

A Arthrite aiguë

Mesures symptomatiques :

– repos de l’articulation sans immobilisation ;

– vessie de glace sur l’articulation pour diminuer les signes inflammatoires ;

– antalgiques simples.

Traitement spécifique de la crise :

– la colchicine est le traitement de référence ;

– même avant la certitude diagnostique, car non contre-indiquée en cas d’arthrite septique éventuelle ;

– les AINS ITEM 326 peuvent être proposés seulement après avoir éliminé une arthrite septique par mise en culture du liquide articulaire, mais sont à éviter au-delà de 65 ans ;