Chapitre 34 Item 209 – Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte
Objectifs pédagogiques
CEN
Connaissances requises
Décrire les caractéristiques cliniques d’une syncope vasovagale et d’une syncope cardiaque.
Connaître les circonstances déclenchantes d’une syncope vasovagale.
Connaître les critères diagnostiques et les causes d’hypotension orthostatique.
Connaître les caractéristiques d’un événement non épileptique.
I Pour comprendre
• Les syncopes sont des pertes de connaissance brèves, de quelques minutes, avec une perte du tonus postural, spontanément résolutives, et un retour rapide à l’état de conscience normal, sur place et souvent avant l’arrivée des secours. Elles sont dues à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère, de début soudain ou rapidement progressif. Le mécanisme des lipothymies est le même, mais la durée de l’hypoperfusion cérébrale est trop brève pour entraîner une perte de connaissance complète.
• Les crises d’épilepsie sont dues à une décharge hypersynchrone de neurones. Si la décharge a lieu dans les deux hémisphères simultanément, il peut s’agir d’une absence, perte de contact de quelques dizaines de secondes, ou d’une crise généralisée tonicoclonique (CGTC), avec perte de connaissance prolongée, une dizaine ou quelques dizaines de minutes, cette durée incluant la crise elle-même (environ 3 minutes) et la confusion post-critique — de sorte que les malades reprennent conscience dans le camion du SAMU ou aux urgences.
• Les événements non épileptiques (ou pseudo-crises épileptiques) ne comportent pas de véritable perte de connaissance. Elles sont habituellement des caricatures de crise d’épilepsie, durent plusieurs dizaines de minutes (ou plus) et sont d’origine psychique.
II Conditions générales du diagnostic d’une perte de connaissance
• Le diagnostic est essentiellement clinique ; parfois en assistant à la perte de connaissance mais, le plus souvent, après, et repose donc quasi exclusivement sur l’interrogatoire très précis du patient et/ou d’un témoin (y compris en joignant un témoin par téléphone).
• Il faut proscrire les bilans « Caddy » (ECG, EEG, Doppler, Holter, scanner, etc.), le plus souvent inutiles autant que coûteux et, parfois, sources d’erreurs.
• En pratique courante, le problème diagnostique est de distinguer syncope et crise d’épilepsie généralisée. Le critère diagnostique majeur est la durée de l’épisode ; celle-ci est souvent mal évaluée par les témoins et impossible à évaluer par le patient.
III Syncopes et lipothymies
A Diagnostic
Éléments parfois présents mais n’invalidant pas le diagnostic de syncope :
• chute traumatisante (par chute du tonus postural) ;
• perte d’urines (relâchement du tonus sphinctérien si vessie pleine) ;
• morsure du bout de la langue (et non du bord latéral) secondaire à la chute ;
• survenue de quelques secousses cloniques limitées aux membres supérieurs, par hypoxie neuronale très transitoire : syncope convulsivante, possible source d’erreur diagnostique avec une crise d’épilepsie généralisée. Mais les clonies sont ici peu nombreuses et la perte de connaissance reste brève, sans confusion post-critique.
B Étiologie des syncopes
1 Syncopes réflexes
Syncopes vaso-vagales
De loin, les plus fréquentes et les plus bénignes des syncopes.
Arguments généraux du diagnostic
(En dehors de ceux de toute syncope : cf. supra.)
• Circonstances de survenue : atmosphère confinée, chaleur, fin de repas (syncopes postprandiales), émotions vives, « vue du sang », douleur aiguë, station debout prolongée.
• Prodromes (lipothymie) : pendant quelques secondes à quelques minutes, apparition de sensation de tête vide, sueurs, nausées, palpitations, vue brouillée (« voile noir »), éloignement des sons et acouphènes, jambes flageolantes — ce sont des symptômes d’ischémie vertébrobasilaire diffuse (noyaux vestibulaires, réticulée, lobe occipital) ; cette phase prodromale peut (rarement) être absente.
• Asthénie intense pouvant durer une ou plusieurs heures après la syncope, inconstante mais très évocatrice (de physiopathologie non connue).
• Investigations inutiles dans la majorité des cas, sauf :
• Mesures thérapeutiques : des explications et des conseils simples (s’allonger au moindre malaise, jambes surélevées, où que le sujet se trouve, surtout ne pas se lever) suffisent le plus souvent.
Autres syncopes réflexes (beaucoup plus rares)
• Syncopes sinocarotidiennes, dues à une hypersensibilité du sinus carotidien, qui surviennent le plus souvent chez un homme de plus de 60 ans, en position debout, parfois lorsque le sujet se rase ou tourne la tête. Mais ces circonstances de survenue sont très inconstantes. Si les épisodes se répètent, proposer un massage carotidien en milieu cardiologique. Un stimulateur cardiaque sentinelle peut être mis en place.
• Syncopes tussives (ou ictus laryngé), survenant à l’acmé d’une quinte de toux chez le bronchiteux chronique.
• Syncopes mictionnelles, principalement nocturnes, chez l’homme âgé, le plus souvent liées à l’hypotension orthostatique (cf. infra).
Related posts:
17: Sclérose latérale amyotrophique
19: Item 45 – Complications neurologiques de l’alcoolisme
22: Item 62 – Troubles de la marche et de l’équilibre, chutes chez le sujet âgé
25: Complications neurologiques de l’infection par le VIH et l’herpès virus
11: Item 244 – Hémorragie méningée non traumatique
15: Système nerveux périphérique
Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Full access? Get Clinical Tree
