Chapitre 22 Item 62 – Troubles de la marche et de l’équilibre, chutes chez le sujet âgé
I. Principaux troubles de la marche et de l’équilibre
II. Facteurs favorisants et causes des chutes chez le sujet âgé
III. Conséquences médicales et psychosociales des chutes du sujet âgé
IV. Facteurs de risque de récidive des chutes chez le sujet âgé
V. Principales mesures préventives des chutes chez la personne agée
VI. Conduite à tenir devant une chute chez une personne agée
Objectifs pédagogiques
CEN
Connaissances requises
Décrire les différents troubles de la marche et de l’équilibre d’origine mécanique et neurologique.
Citer les facteurs favorisants intrinsèques et extrinsèques des chutes du sujet âgé.
Définir et décrire le syndrome post-chute.
Décrire les conséquences médicales (fracture du col fémoral…) et psychosociales.
Citer les facteurs de risque prédictifs des récidives de chute chez la personne âgée.
Énoncer les principales mesures préventives des chutes chez la personne âgée.
Objectifs pratiques
Chez un patient âgé réel ou simulé venant de faire une chute :
• Les troubles de la marche et de l’équilibre peuvent conduire à des chutes qui sont fortement liées à l’âge, puisque 90 % des chutes concernent des sujets de plus de 65 ans.
• Les chutes des personnes âgées sont d’une extrême fréquence : 30 % des plus de 65 ans chutent au moins une fois par an, 50 % pour les plus de 80 ans.
• Les chutes concernent : dans 70 à 75 % des cas, des personnes âgées en « bonne santé » ; dans 15 à 20 % des cas, des personnes âgées fragiles ; dans 5 % des cas, des personnes âgées dépendantes vivant en institution ou à domicile.
• 15 % des chutes sont responsables de traumatismes osseux, notamment des fractures du col fémoral.
• Les traumatismes sont responsables d’une mortalité à court terme qui augmente avec l’âge, pouvant atteindre plus de 10 % au-delà de 80 ans.
• Même en l’absence de traumatisme, l’incapacité pour la personne âgée de se relever est de mauvais pronostic. Un séjour par terre de plus d’une heure est un facteur de gravité avec risque de décès de 50 % dans les 12 mois suivants.
I Principaux troubles de la marche et de l’équilibre19
Ils sont fréquents chez les personnes âgées.
A Troubles de la marche et de l’équilibre d’origine neurologique
3 Marche du parkinsonien
C’est la classique marche à petits pas, qui fait place à un état plus sévère : l’enrayage cinétique de la marche (freezing) et la rétropulsion vont être responsables de chutes aux conséquences graves.
C Troubles de la marche et de l’équilibre d’origine psychique
Ils sont parfois rencontrés chez le sujet âgé. La marche précautionneuse est caractérisée par un léger déséquilibre, un discret élargissement du polygone de sustentation, un raccourcissement des pas et un ralentissement de la marche. La marche précautionneuse est fréquemment rencontrée chez les personnes âgées, démarche prudente liée à une anxiété apparue à la suite de chutes et pouvant conduire à une véritable stasobasophobie (cf. encadré « Syndrome post-chute »).
II Facteurs favorisants et causes des chutes chez le sujet âgé
• Les facteurs intrinsèques sont liés au vieillissement normal, à la prise de médicaments et à des processus pathologiques divers, notamment cardiovasculaires et neurologiques. Les chutes résultent souvent de l’association de plusieurs de ces facteurs, mais la plupart d’entre elles n’ont pas de cause facilement identifiable.
• Les facteurs extrinsèques sont liés à l’environnement, essentiellement l’habitat. Le cumul de plusieurs causes conduit à franchir le seuil de défaillance provoquant la chute.
• La notion d’un malaise, voire d’une perte de connaissance brève au cours d’une chute, doit être recherchée très soigneusement à l’interrogatoire. Il faut savoir cependant que cette information est souvent oubliée ou méconnue. De ce fait, la classification des chutes selon l’existence ou non d’un malaise est artificielle et illusoire.
A Prise de médicaments
• effet sédatif : barbituriques, benzodiazépines hypnotiques ou non, anticonvulsivants ;
• syndrome extrapyramidal : neuroleptiques incisifs ou masqués ;
• hypotension orthostatique : antihypertenseurs, dont les bêtabloquants et les diurétiques, L-dopa et agonistes dopaminergiques, antidépresseurs ;
• troubles de conduction et du rythme cardiaque : antiarythmiques, notamment les digitaliques, diurétiques hypokaliémiants (torsades de pointe), bêtabloquants.
B Causes cardiovasculaires
• Troubles de conduction auriculoventriculaire, troubles du rythme cardiaque (tachycardies, bradycardies), qui sont parfois secondaires à une hyperthyroïdie, une nécrose myocardique.
• Modifications tensionnelles : l’hypotension orthostatique peut se manifester chez les personnes âgées au lever après le repas ou après alitement prolongé ou du fait de prises médicamenteuses, d’anémie, de déshydratation, d’hémorragie interne. Une hypotension peut être la manifestation passant au premier plan de certaines nécroses myocardiques et, surtout, embolies pulmonaires.
C Causes neurologiques
• troubles proprioceptifs avec ataxie : il faut souligner la fréquence des neuropathies périphériques chez le sujet âgé, habituellement d’intensité modérée ;
• troubles de l’équilibre d’origine vestibulaire : syndrome vestibulaire périphérique, syndrome vestibulaire central (tumeur de la fosse cérébrale postérieure, infarctus cérébelleux) ;
• troubles de l’adaptation posturale : maladie de Parkinson évoluée, autres syndromes parkinsoniens, en particulier la paralysie supranucléaire progressive inaugurée par des chutes, hydrocéphalie à pression normale, astasie-abasie pure ou secondaire à des processus expansifs frontaux ou des lésions lacunaires ischémiques ;
• dérobement brutal des membres inférieurs, réalisant la classique drop-attack, rarement isolée, correspondant à un accident ischémique transitoire vertébrobasilaire.
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