Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte

Mots-clés

Syncope; Causes cardiaques; Iatrogénie; Hypoglycémie

Objectifs :

Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l’adulte.

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge préhospitalière et hospitalière (posologies).

Points clés

■ Perte de connaissance = trouble de la vigilance aigu spontanément résolutif en quelques secondes, ce qui la différencie des autres troubles de la vigilance (cf. item 338).

■ Syncope = perte de connaissance liée PAR DÉFINITION à la baisse transitoire globale du débit sanguin cérébral. Une lipothymie ressemble à une syncope sans perte de connaissance complète ; elle a exactement la même signification diagnostique et pronostique qu’une syncope.

■ L’interrogatoire du patient et de l’entourage est PRIMORDIAL : une syncope peut être brutale (syncope à l’emporte pièce) ce qui oriente alors vers certaines étiologies (cardiaques dont BAV III+++), OU ÊTRE PRÉCÉDÉE de prodromes de type vagal, facilement reconnaissables à l’interrogatoire.

■ En cas de perte de connaissance prouvée et sans étiologie évidente (de même qu’en cas de lipothymie sans cause évidente), un bilan s’impose en urgence et le malade ne doit pas sortir de l’hôpital sans avis spécialisé.

■ Attention au terme « malaise », sous lequel les patients regroupent un ensemble de symptômes très différents (syncope, vertiges, faiblesse des membres…).

Dossier 23	Madame V., 62 ans, consulte aux urgences pour un malaise. Le matin même, alors qu’elle faisait sa gymnastique comme d’habitude, elle a senti que ça n’allait pas bien. Elle s’est sentie faible et en sueur. Elle a voulu aller s’allonger, mais avant qu’elle n’atteigne le canapé, elle a dû tomber. Elle ne se rappelle plus de rien mais elle s’est cognée la tête, et a un magnifique cocard sur l’œil droit. Son mari, attiré par le bruit, l’a trouvée dans le salon, très pâle, mais elle a rapidement repris connaissance. Il ne sait pas ce qui s’est passé. Parmi ses antécédents, vous trouvez une AC/FA lente sous anticoagulants.
Examen	Bon état général, apyrétique. TA = 12/9. Pouls irrégulier aux alentours de 50/min. ECG = AC/FA lente + 1 passage en dysfonction sinusale. Cognition : RAS. Motricité : RAS. Sensibilité, coordination : RAS. Ex OPH, ORL : RAS.
Analyse sémiologique	Perte de connaissance compliquée d’un traumatisme facial, précédée de prodromes d’allure vagale (sueurs, pâleur…), sans confusion postcritique = syncope.
Diagnostic topographique/mécanisme	Syncope liée par définition à une baisse transitoire, spontanément réversible du débit sanguin cérébral.
Diagnostic étiologique	Probable maladie de l’oreillette (AC/FA + dysfonction sinusale). NB : le même épisode aurait pu se compliquer de mouvements cloniques des 4 membres (syncope convulsivante [cf. item 103]) et rendre le diagnostic difficile.