335 (Item 133). Infarctus cérébraux


Infarctus cérébraux



Mots-clés


Facteurs de risque; AIT; Infarctus cérébral; Dissection; Cardiopathie emboligène; Lacune; Antiagrégants plaquettaires; Rééducation; Endocardite


Objectifs :


Diagnostiquer un accident vasculaire cérébral.


Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge préhospitalière et hospitalière.


Décrire les principes de la prise en charge au long cours en abordant les problématiques techniques, relationnelles et éthiques en cas d’évolution défavorable.






Diagnostic topographique d’un infarctus cérébral (fig. 12 et 13)


Étape fondamentale après la réalisation de l’imagerie cérébrale qui élimine un hématome dans le cadre d’une suspicion d’AVC. Le diagnostic topographique conditionne la prise en charge diagnostique et thérapeutique+++.





image


Figure 12 Vascularisation cérébrale.
À gauche : schéma simplifié de la vascularisation cérébrale sur un hémisphère. Notez les artères vertébrales qui donnent les PICA avant l’origine du tronc basilaire (TB) d’où naissent les artères cérébrales postérieures (ACP). En avant, la carotide interne (ACI) donne naissance à l’artère sylvienne (ACM) et à l’artère cérébrale antérieure (ACA). À droite : schéma en coupe coronale expliquant la variation de la topographie des troubles sensitifs et moteurs en fonction de la localisation de la lésion par rapport aux cortex moteur et sensitif primaires. Un infarctus dans le territoire de la cérébrale antérieure (ACA) donnera un déficit à prédominance crurale, dans le territoire sylvien profond (ACMp) un déficit proportionnel (atteinte de toutes les fibres), dans le territoire sylvien superficiel (ACMs) un déficit à prédominance brachiofaciale.



image


Figure 13 Territoires vasculaires artériels à bien connaître pour les ECN.
En gris clair : territoire sylvien ; en points : territoire de l’artère cérébrale antérieure ; en gris foncé : territoire de l’artère cérébrale postérieure. b : bulbe ; c : cervelet ; p : protubérance ; v4 : 4e ventricule ; lf : lobe frontal ; lt : lobe temporal ; u : uncus de l’hippocampe ; a : aqueduc de Sylvius ; vc : vermis cérébelleux ; v3 : 3e ventricule ; tnc : tête du noyau caudé ; nl : noyau lenticulaire ; t : thalamus ; cnc : corps du noyau caudé ; cc : corps calleux ; sc : sillon central (Rolando). Les autres territoires ont été volontairement omis.



Mécanismes et principales causes d’infarctus cérébraux



image Athérome (cause la plus fréquente+++) :


image embolies d’artère à artère (par exemple de la crosse de l’aorte ou de la carotide interne vers une artère intracrânienne) ;


image occlusion par formation d’un thrombus sur une plaque d’athérome rompue (occlusion de la carotide interne, par exemple).


image Origine cardio-embolique :


image troubles du rythme (AC/FA++++) ;


image valvulopathies (mitrales, surtout) et valves mécaniques (thrombose sur valve) ;


image infarctus du myocarde (phase aiguë surtout : thrombus au contact d’une paroi akinétique) ;


image embolies septiques (endocardite, toujours y penser en cas d’infarctus fébrile+++), calcaires (RAC, très rare) inflammatoires (Libmann-Sacks) ou tumorales (endocardite marastique) ;


image embolies paradoxales exceptionnelles : migration d’emboles à partir d’une thrombose veineuse périphérique, accédant à la circulation artérielle par un shunt (foramen ovale perméable principalement).


image Maladies des petites artères cérébrales (cf. Le mot du conférencier).


image Dissection des artères cervicales (cf. infra).


image Causes exceptionnelles :


image troubles de la coagulation innés ou acquis (syndrome des antiphospholipides…) ;


image artérites inflammatoires, septiques, immunoallergiques, toxiques…


image maladies métaboliques, héréditaires…


image causes hémodynamiques.


NB : il existe de nombreuses autres causes d’infarctus cérébraux, extrêmement rares, qui sont hors objectifs ECN.




Bilan d’une suspicion d’infarctus cérébral



image BILAN EN URGENCE+++ image.


image Imagerie cérébrale immédiate (fig. 14) image:


image IRM cérébrale :


• en première intention dans certains centres spécialisés en neurovasculaire,


• reste un complément de l’imagerie initiale par scanner dans la plupart des centres en France,


• ne doit pas retarder la prise en charge, notamment en cas de thrombolyse+++,


image scanner cérébral :


• sans injection le plus souvent, parfois couplé à un angioscanner des TSA/TC,


• examen sans injection normal avant 12 à 24 heures le plus souvent,


• signes précoces parfois visibles : artère thrombosée spontanément hyperdense (« trop belle » sylvienne+++), perte de la différence de densité entre le gris et le blanc (substance blanche/cortex ou substance blanche/NGC),


image contrôle entre H 24 et H 48 :


• l’IRM complète le scanner initial et confirme l’ischémie cérébrale,


• en cas d’impossibilité de l’IRM (pacemaker…) un scanner de contrôle est réalisé entre 24 et 48 heures : il montre l’apparition d’une hypodensité dans le territoire ischémié et peut révéler une transformation hémorragique.


image Bilan circulatoire extra- et intracrânien couplé à l’imagerie vasculaire image:


image angioscanner ou EDTSA/TC pour les centres utilisant le scanner en première intention ;


image angioRM avec séquence TOF sans injection (vaisseaux intracrâniens) et/ou avec injection de produit de contraste (vaisseaux extracrâniens).


image Bilan cardiaque image:


image ECG + troponine Ic ;


image ETT systématique ;


image sujet jeune (< 45 ans) ou > 45 ans sans cause évidente : ETT + ETO.


image Bilan biologique :


image NFS, VS, CRP, TP, TCA ;


image iono sang, urée, créatinine, homocystéine ;


image bilan lipidique : cholestérol (total, LDL et HDL), triglycérides ;


image bilan glycémique : glycémie à jeun, HbA1c ;


image chez les sujets jeunes, en l’absence d’étiologie évidente :


• anticoagulant circulant,


• ac antiphospholipides, anticardiolipides, anti-β2GP1a,


• facteurs antinucléaires (permet l’interprétation des résultats précédents).


image Autres examens en fonction du contexte++++ (recherche de toxiques, PL, artériographie cérébrale, sérologie VIH, TPHA-VDRL…).


image Éventuellement bilan d’HTA, de diabète (bilan cardiaque, rénal, ophtalmologique)…

Related posts:

335 (Item 133). Accidents vasculaires cérébraux 99 (Item 326). Paralysie faciale 101 (Item 344). Vertige 90 (Item 301). Déficit moteur et/ou sensitif des membres 102 (Item 125). Sclérose en plaques 107 et 128 (Item 62). Troubles de la marche et de l’équilibre

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Tags:
May 24, 2017 | Posted by in MÉDECINE INTERNE | Comments Off on 335 (Item 133). Infarctus cérébraux

Full access? Get Clinical Tree
Get Clinical Tree app for offline access