Chapitre 33

Rééducation des ténolyses des fléchisseurs

Introduction

Le principe des ténolyses connu depuis le début du XX^e siècle a été popularisé par Sterling Bunnell [1]. Les ténolyses ont mauvaise réputation. Jusque dans les années 70, une ténolyse de fléchisseurs était souvent suivie d’une immobilisation plâtrée. De ce fait, de nouvelles adhérences et cicatrices s’ajoutant à l’ancienne le résultat était le plus souvent désastreux. Les années 70 verront se généraliser le principe de mobilisation postopératoire précoce voire immédiate grâce auquel les résultats actuels sont devenus souvent excellents.

Même si la libération chirurgicale du tendon est le plus souvent complète et satisfaisante aux yeux du chirurgien, la formation de nouvelles adhérences reste un phénomène inéluctable que certains auteurs essayèrent sans succès de contourner de façon mécanique en interposant divers matériaux, métal, silicone, amnios de veau, etc. [2], ou chimiquement par corticothérapie entre autres, etc. [1,3,4]. Les techniques chirurgicales de libération sont bien codifiées mais restent – même dans les mains d’un chirurgien habile – traumatisantes et dévascularisantes pour le tendon libéré. Le consensus international s’accorde sur le fait que la mobilisation postopératoire immédiate permet d’organiser la cicatrisation et la formation des adhérences en les « mécanisant ». Les résultats cliniques le prouvent. La chirurgie des ténolyses est vouée à l’échec si elle ne s’appuie pas sur une rééducation immédiate et bien sûr sur la collaboration du patient. Ces deux derniers aspects sont aussi importants que l’acte chirurgical lui-même.

Généralités

Rappel des méthodes chirurgicales

La formation et la persistance des adhérences postopératoires après réparation par suture ou greffes des tendons fléchisseurs restent un problème, malgré la mobilisation précoce. La ténolyse a fait la preuve de son efficacité [5,6], mais il s’agit d’une opération difficile dans ses indications et dans sa réalisation technique [7].

• le respect des poulies annulaires A2 et A4. Le passage d’une anse de fil destiné à couper les adhérences entre tendon et poulie est préférable au passage d’un instrument qui léserait soit le tendon soit la poulie. La réparation d’une poulie, dans le même temps que la ténolyse, est déconseillée par certains qui préfèrent alors une reconstruction en deux temps. D’autres auteurs pensent que la réparation d’une seule poulie ou de plusieurs poulies [5] peut être exécutée au moment de la ténolyse sans que les précautions prises pour la mobilisation d’une part et la protection des poulies d’autre part soient incompatibles. Une greffe tendineuse ou une portion du rétinaculum dorsal des extenseurs peut être utilisée. La fixation des poulies est assurée soit par des tunnels transosseux, soit sur les parties restantes des insertions des poulies. Le passage par rapport à l’appareil extenseur se fait soit entre l’os et le tendon dans la partie proximale, soit autour de l’ensemble os-extenseur de la phalange moyenne. La protection par bague et la protection par la pression digitale doivent être assurées au cours des suites opératoires ;

• le respect des tendons : le risque de rupture doit être pris en considération quand le tissu tendineux a perdu plus de 30 % de sa largeur [8] ;

• le respect de la vascularisation des tendons : il est parfois préférable de ne pas pousser trop distalement la libération d’un fléchisseur profond : même si l’on perd un peu en mobilité, on gagne en prévention de la rupture, dont la cause peut être ischémique ;

• la libération individuelle du fléchisseur superficiel et du fléchisseur profond ;

• le sacrifice, si l’on ne peut faire autrement, du tendon le plus lésé : une bandelette du superficiel, ou le superficiel dans sa totalité. Plus rarement encore, on se résout au sacrifice d’un fléchisseur profond très lésé si le superficiel est conservable, en renonçant à la mobilité active de l’articulation distale. La téno-arthrolyse totale antérieure de P. Saffar [9] est utilisée dans les doigts en crochet extrême : elle comprend une désinsertion sous-périostée à la face palmaire des phalanges proximale et moyenne, et une désinsertion distale du fléchisseur profond ;

• l’association, si nécessaire d’une ténolyse des extenseurs : une incision médio-latérale est, dans ce cas, préférable à l’incision de Brunner. Elle permet un abord palmaire et dorsal dans le même temps ;

• la prévention du syndrome « lombrical plus » de Parkes [10] par résection du lombrical. Ce syndrome qui se traduit par une extension paradoxale du doigt, dans les tentatives de flexion, peut s’observer après une greffe trop longue ou une suture distendue ;