Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes : anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens
CONSENSUS 
• Rappel des règles de bon usage des AINS, Afssaps 31 mars 2008. http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ea2ed3b22b86e5a1fda2c5979c7a5a1a.pdf
• Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique en cas de geste endoscopique chez le coronarien. HAS, juin 2012. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-10/recommandations_antiagregant_plaquettaire.pdf
• Bon usage des antiagrégants plaquettaires. ANSM, HAS juin 2012. http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/194fcef638d42481f19a2cd0f91f4fe1.pdf
I ANTI-INFLAMMATOIRES STÉROÏDIENS
Il s’agit de dérivés synthétiques de l’hydrocortisone auxquels ont été données une plus forte action anti-inflammatoire (tableau 326-I ) et une action minéralocorticoïde plus faible. Les glucocorticoïdes de synthèse et les dérivés naturels se fixent et agissent sur le même récepteur. Ce récepteur est nucléaire et c’est un facteur transcriptionnel. Leurs effets génomiques vont induire ou inhiber la synthèse de certaines protéines selon les situations.
A Mécanismes d’action
Plusieurs mécanismes d’action expliquent les propriétés multiples des corticoïdes.
Leur effet anti-inflammatoire est expliqué par :
− l’inhibition de la phospholipase A2, ce qui empêche ainsi la transformation des phospholipides membranaires en acide arachidonique, à l’origine de l’inhibition des médiateurs de l’inflammation : prostaglandines et leucotriènes ;
− l’inhibition de la migration des leucocytes et de la phagocytose : les glucocorticoïdes peuvent inhiber directement ou indirectement l’expression de certaines molécules d’adhérence. Ils entraînent également une diminution de nombre de lymphocytes circulants ; leur action résulte en une augmentation des neutrophiles circulants par libération du secteur médullaire et une diminution de la margination, une inhibition de l’adhérence des neutrophiles aux cellules endothéliales, ce qui freine l’afflux des neutrophiles sur les lieux de l’inflammation ;
− l’inhibition de la dégranulation des basophiles et des mastocytes (effet antiallergique).
Leurs effets métaboliques comprennent :
− un effet hyperglycémiant (insulinorésistance, stimulation de la néoglycogenèse) ;
− un effet hypercatabolique protéique ;
− une inhibition de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien ;
− un effet minéralocorticoïde : hypokaliémie, rétention hydrosodée ;
− une diminution de l’absorption digestive du calcium responsable d’une déminéralisation osseuse.
B Voies d’administration
C Indications
1 Traitements de longue durée
Affections dysimmunitaires et inflammatoires : connectivites (polyarthrite rhumatoïde, lupus, polymyosite, etc.) ITEMS 188, 192, pseudopolyarthrite rhizomélique, vascularites (maladie de Horton, maladie de Wegener, périartérite noueuse, etc.) ITEM 191, sarcoïdose, glomérulonéphrite chronique, anémie hémolytique, purpura thrombopénique idiopathique ITEM 190, asthme, maladies inflammatoires chroniques intestinales (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique) ITEM 188, pneumopathie interstitielle.
Traitement préventif du rejet de greffe lors de la transplantation d’organes ITEM 197.
D Contre-indications
E Effets secondaires
Métaboliques : diabète, syndrome cushingoïde, dyslipidémie, hypokaliémie, rétention hydrosodée (HTA, œdèmes, œdème aigu du poumon).
Retard de croissance (enfant).
Toxicité digestive : ulcère gastroduodénal, perforation de diverticulose colique, sigmoïdite.
Troubles psychiques : excitation, euphorie, rares états maniaques, troubles du sommeil.
Corticothérapie prolongée
Mesures hygiéno-diététiques en cas de corticothérapie prolongée : 
régime sans sel strict ou peu salé ;
− régime pauvre en sucres d’absorption rapide ;
− supplémentation en vitamine D, calcium ;
− bisphosphonate en prévention de la perte osseuse (si traitement prolongé, > 7,5 mg par jour et > 3 mois) avec évaluation de la masse osseuse par une ostéodensitométrie ;
En cas de corticothérapie prolongée, il existe un risque d’insuffisance surrénale (corticotrope) :
− il faut éduquer le patient et lui rappeler de ne jamais faire d’arrêt brutal. Le risque d’insuffisance surrénale n’existe pas en cas de corticothérapie courte. De plus, l’arrêt brutal peut entraîner une poussée de la maladie pour laquelle la corticothérapie a été introduite ; 
− les signes cliniques d’insuffisance corticotrope (fatigue, douleurs musculaires, troubles digestifs) peuvent être plus difficiles à reconnaître en raison d’une possible confusion avec les signes de rechute de la maladie causale. Par ailleurs, certains patients peuvent présenter une dépendance psychogène à la corticothérapie qui se manifeste par un tableau voisin : fatigue, troubles de l’humeur, etc., sans insuffisance corticotrope (syndrome de sevrage) ;
− si un arrêt est envisagé (en général, en dessous de 5 mg par jour d’équivalent prednisone), un traitement substitutif par hydrocortisone est introduit. La posologie est alors de 20 mg d’hydrocortisone en une prise le matin pour favoriser la stimulation de l’axe corticotrope ; le patient doit à ce stade être considéré comme étant en insuffisance surrénalienne ;
− après 2 à 4 semaines de substitution par hydrocortisone, une évaluation hormonale peut être proposée (il est préférable de ne pas évaluer l’axe corticotrope immédiatement après l’arrêt de la corticothérapie car la majorité des patients va récupérer rapidement) ; le test au Synacthène® immédiat est l’examen de choix :
• il faut réaliser une décroissance progressive de la corticothérapie jusqu’à 5 mg d’équivalent prednisone : à ce moment-là, il faut faire un test au Synacthène® (positif si la valeur du cortisol est à t60 min supérieure à 550 nmol/l ou 210 ng/ml) ;
• à noter que si la cortisolémie de base est inférieure à 80-100 nmol/l, l’insuffisance corticotrope est très probable ;
• si le test est positif, l’arrêt de la corticothérapie est possible ;
• si le test est négatif, il faut introduire l’hydrocortisone 20 mg par jour et recontrôler le test tous les 3 ou 4 mois.
F Modalités de prescription
