Chapitre 32 Récupération fonctionnelle

Anatomie, biochimie et physiologie de la rétine décollée

La première description anatomique de dégénérescence des segments externes dans la rétine décollée a été réalisée par Robert Machemer en 1968 [32–35]. Anderson a, quant à lui, décrit une prolifération de cellules de l’épithélium pigmentaire un jour après le décollement de rétine dans un modèle félin ^[3]. Après réapplication chirurgicale de la rétine, la résorption de l’œdème maculaire est notée au bout de vingt-quatre heures chez le singe hibou, mais la récupération des segments externes et de la morphologie de l’épithélium pigmentaire est plus longue, de même que la récupération de l’arrangement vertical des photorécepteurs ^[4^, ^35]. Ces observations anatomiques pourraient expliquer la récupération progressive plutôt que l’amélioration rapide de l’acuité visuelle et la persistance de métamorphopsies après réapplication de la macula. Le mécanisme exact de la mort des cellules rétiniennes après un décollement de rétine n’a, jusqu’à présent, pas été établi de façon précise ; cependant, certaines études montrent qu’il ne s’agit pas d’un processus de nécrose, mais plutôt d’une mort cellulaire par apoptose ^[7^, ¹³^, ^16].

La fonction visuelle repose sur des interactions biochimiques complexes ; une analyse de Marc et al. en 1998, réalisée sur rétine de chat, montre des modifications majeures de la composition en acides aminés (portant notamment sur le glutamate, la taurine et l’acide gamma-aminobutyrique) des cellules de Müller, des cellules de l’épithélium pigmentaire et des cellules neurales, dès le troisième jour suivant le décollement de rétine ^[36].

Facteurs préopératoires qui influencent la récupération visuelle

Plusieurs larges études évaluant l’acuité visuelle finale après succès de la chirurgie pour décollement de rétine avec macula décollée ont démontré que la vision postopératoire était supérieure ou égale à 20/50 dans approximativement 40 % des cas ^[10^, ^45]. La récupération visuelle est donc partielle dans la majorité des cas, ceci en raison de plusieurs facteurs pré- et postopératoires.

ACUITÉ VISUELLE

L’acuité visuelle préopératoire ^[10^, ¹²^, ²³^, ⁴²^, ^45] et l’acuité visuelle potentielle ^[20] sont des facteurs prédictifs significatifs de la récupération visuelle.

DURÉE DU DÉCOLLEMENT DE RÉTINE

La durée du décollement de rétine est un autre facteur prédictif significatif, bien que la durée exacte après laquelle le pronostic visuel est compromis soit toujours un sujet de débat ^[11^, ¹⁸^, ²²^, ²³^, ²⁷^, ⁴¹^, ^45]. Au début des années trente, un délai de six semaines avant intervention paraissait acceptable en cas de macula décollée sans compromettre la récupération visuelle ^[19^, ^41]. Burton, dans une étude portant sur plusieurs centaines de patients ^[11], remarqua cependant qu’aucun patient ne récupérait une acuité visuelle de 20/20 si la durée du décollement de rétine excédait cinq jours. La diminution de la récupération visuelle semble évoluer de façon exponentielle avec le temps de décollement avant la chirurgie. Dans une grande étude prospective portant sur une centaine de cas de décollement de rétine à macula décollée, Ross et Kozy ont conclu que le délai d’une semaine pour la réalisation d’une intervention chirurgicale n’empêchait pas une bonne récupération visuelle ^[42]. En tenant compte de ces données, une intervention chirurgicale peut raisonnablement être planifiée si elle est réalisée au cours de la première semaine après le décollement de rétine ^[26].

HAUTEUR DU DÉCOLLEMENT MACULAIRE

La hauteur du décollement maculaire peut aussi influencer la récupération visuelle de manière négative. En accord avec les observations faites sur des modèles expérimentaux dans lesquelles il est montré que la dégénérescence des photorécepteurs augmente avec la distance entre rétine maculaire et épithélium pigmentaire [32–35], l’importance du soulèvement maculaire est corrélée à une moins bonne récupération fonctionnelle ^[17^, ²⁸^, ³⁷^, ^45]. Récemment, la tomographie en cohérence optique (OCT) a permis des mesures objectives et quantitatives de la hauteur du décollement de rétine. Dans une étude prospective de vingt-cinq patients avec un décollement de rétine à macula décollée, l’acuité visuelle préopératoire était affectée de manière négative par la hauteur du décollement rétinien mesuré en OCT. De plus, chez des patients avec une macula « hautement détachée », des modifications morphologiques en OCT telles qu’un clivage de la rétine et une « ondulation » de la rétine externe ont pu être observées. Ces modifications sont considérées comme des facteurs de mauvais pronostic de récupération visuelle postopératoire ^[24^, ^29] (fig. 32-1 et 32-2).

Fig. 32-1 Décollement de rétine macula décollée. a. OCT initial. Il n’existe pas d’œdème rétinien marqué. La hauteur du décollement fovéolaire est de 450 μm. L’acuité visuelle est de 0,32 (0,5 logMAR). b. OCT un mois après cerclage. La macula est complètement réappliquée et il n’y a pas d’œdème maculaire. L’acuité visuelle est de 0,5 (0,3 logMAR). c. OCT douze mois après cerclage. La macula demeure complètement appliquée et il n’y a pas d’œdème maculaire. L’acuité visuelle est de 0,8 (0,1 logMAR).

Fig. 32-2 Décollement de rétine macula décollée. a. OCT initial. On remarque un œdème intrarétinien marqué et la hauteur du décollement fovéolaire est de 910 μm. L’acuité visuelle est de 0,2 (0,7 logMAR). b. OCT un mois après cerclage. La macula est complètement réappliquée, bien qu’il y ait un œdème intrarétinien massif ainsi qu’une fine membrane épirétinienne. L’acuité visuelle est de 0,25 (0,6 logMAR). c. OCT douze mois après chirurgie. La macula demeure réappliquée et, après pelage de la membrane, il persiste un œdème maculaire modéré. L’acuité visuelle est légèrement augmentée à 0,32 (0,5 logMAR).

ŒDÈME MACULAIRE

L’œdème rétinien au sein de la macula décollée a été impliqué dans la limitation de la récupération visuelle après décollement de rétine. Algernon Reese, en 1937 ^[41], a bien décrit la dégénérescence kystique maculaire observée en préopératoire et l’a incriminée dans la baisse de vision observée après chirurgie du décollement de rétine. En 2002, une étude pilote fondée sur l’OCT a permis de démontrer des modifications similaires, à savoir un œdème maculaire d’étendue variable ^[48] : la présence d’un œdème maculaire en préopératoire tendait à être corrélée à une moins bonne récupération fonctionnelle en postopératoire sans que cela soit statistiquement significatif. Ces constatations ont par la suite été confirmées par d’autres auteurs ^[29] (fig. 32-1 et 32-2).