Chapitre 32 Item 192 – Déficit neurologique récent

I. Pour comprendre

II. Déficits non neurologiques

III. Clés du diagnostic

IV. Déficits neurologiques transitoires

V. Déficits neurologiques constitués

Objectifs pédagogiques

Nationaux

Diagnostiquer l’origine neurologique d’un déficit récent.

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

CEN

Connaissances requises

Définir la notion de déficit neurologique focal versus trouble cérébral diffus ou global (confusion, coma).

Pouvoir orienter le diagnostic étiologique en fonction :

• de la topographie et du mode d’installation du déficit ;

• de l’âge et du terrain ;

• des signes associés.

Objectifs pratiques

Chez un patient présentant un déficit neurologique récent :

• orienter les diagnostics étiologiques sur base de l’anamnèse et de la clinique ;

• proposer des examens complémentaires hiérarchisés en fonction de l’hypothèse la plus probable.

I Pour comprendre

• Le déficit neurologique récent est un motif fréquent de venue au service d’accueil des urgences. Il couvre pratiquement toute la neurologie, puisque :

– il peut être d’origine central ou périphérique ;

– il peut signer un problème neurologique grave nécessitant un traitement spécifique et urgent, mais peut aussi être un mode d’entrée dans une maladie neurologique chronique.

• Il est donc essentiel d’être capable de mener l’interrogatoire et l’examen clinique de façon hiérarchisée, organisée et exhaustive, afin :

– de pouvoir préciser les symptômes présentés par le patient ;

– de recenser l’ensemble des signes cliniques ;

– de pouvoir définir le syndrome et le diagnostic topographique.

• Cela permettra d’orienter rapidement le diagnostic étiologique et les examens complémentaires, et d’éviter toute perte de chance pour le patient.

• Un déficit neurologique est la perte d’une fonction liée à une dysfonction temporaire (déficit transitoire) ou lésionnelle (déficit permanent) d’une région du système nerveux, soit au niveau central, soit périphérique ; ce déficit peut être moteur, sensitif, cérébelleux, sensoriel ou cognitif. À ne pas confondre avec la souffrance globale du cerveau comme dans les pertes de connaissance, les comas ou dans les syndromes confusionnels, thèmes développés dans d’autres chapitres de cet ouvrage.

• Le déficit neurologique peut concerner :

– le système nerveux central : la lésion est alors soit cérébrale (encéphalique ou tronc cérébral), soit médullaire ;

– le système nerveux périphérique : la lésion peut se situer sur les racines, les plexus, les troncs nerveux ou sur les fibres les plus longues.

• Un déficit récent est un déficit qui date de quelques jours au maximum. L’installation du déficit peut être :

– soudaine : d’une seconde à l’autre, en « coup de tonnerre » ;

– rapidement progressive : de quelques minutes à quelques heures ;

– progressive : en quelques jours.

II Déficits non neurologiques

• Une perte de fonction peut être d’origine non neurologique. Il s’agit alors d’une impotence fonctionnelle.

• En ce qui concerne la motilité, les causes de déficit non neurologique peuvent être :

– d’origine ostéoarticulaire : fracture, entorse, arthrite, rupture de coiffe, etc. La douleur (+++) est le plus souvent au premier plan. L’examen clinique et l’imagerie permettent alors de préciser la lésion osseuse ou articulaire en cause (par exemple, déficit moteur proximal d’un membre supérieur lié à une capsulite rétractile) ;

– une lésion vasculaire périphérique : occlusion artérielle aiguë (membre très douloureux, blanc ou nécrosé, pouls périphérique non perçu), phlébite, hématome ; là aussi, la douleur est quasi constante ;

– des troubles conversifs : territoire moteur ou sensitif un peu « aberrant », non anatomique, discordance de l’examen clinique, plaintes changeantes, « belle indifférence », « lâchages » lors de l’examen de la force.

• Pour les troubles de l’élocution, de l’équilibre et de la vision, les causes non neurologiques peuvent être d’origine ORL ou ophtalmologiques.

III Clés du diagnostic

A Démarche diagnostique

Une fois les causes non neurologiques éliminées, le raisonnement se fait par étapes : localisation (sur la base de l’analyse du déficit), mécanisme (mode évolutif) et terrain (tableau 32.1).

Tableau 32.1 Démarche diagnostique.

1 Symptomatologie : diagnostic syndromique

Le clinicien doit, à l’issue de l’anamnèse et de l’examen physique — étudiant la vigilance, les fonctions cognitives, la motricité, la sensibilité, les fonctions cérébelleuses, les nerfs crâniens, les fonctions vésico-sphinctériennes —, essayer de regrouper les symptômes et les signes en un ou plusieurs syndrome(s) neurologique(s) (par exemple, syndrome pyramidal déficitaire du membre inférieur droit, syndrome cérébelleux de l’hémicorps gauche, etc.). Compte tenu de la somatotopie du système nerveux, c’est-à-dire la correspondance entre différentes parties du corps et différentes structures du système nerveux, une fois le diagnostic syndromique posé, le diagnostic topographique (où se trouve la lésion responsable) en découlera directement.

Les symptômes et l’examen clinique servent à localiser la lésion : diagnostic topographique.

2 Évolution

Le profil temporel du déficit permet de suspecter le mécanisme en cause :

• ainsi, si le début est :

– soudain (secondes) : mécanisme vasculaire ;

– rapidement progressif (minutes) : mécanisme migraineux ou épileptique ;

– subaigu (heures ou quelques jours) : mécanisme inflammatoire ;

– chronique (jours, semaines, mois, années) : mécanisme tumoral, dégénératif ;

• de même, le profil évolutif oriente vers le mécanisme en cause :

– amélioration : vasculaire, inflammatoire ;

– stabilité : vasculaire ou tumoral ;

– aggravation : tumoral ;

– par poussées : inflammatoire.

Le profil temporel des symptômes dépend du mécanisme en cause.

3 Terrain

Outre le mode d’installation des symptômes et leur profil évolutif, la nature de la lésion et le mécanisme en cause peuvent aussi être suspectés en fonction du terrain (âge, sexe, antécédents). Rappelons que les symptômes et signes neurologiques ont souvent une valeur pour le diagnostic topographique mais peu ou pas quant à la nature de la lésion.

Âge

Cette question est cruciale en neurologie car elle permet de restreindre et cibler les hypothèses étiologiques les plus vraisemblables. À titre d’exemple, les mêmes symptômes — diplopie et vertige rotatoire — s’ils surviennent chez un homme âgé avec de multiples facteurs de risque vasculaire, évoquent en premier lieu un accident vasculaire cérébral, alors que ces mêmes symptômes, d’installation rapidement progressive, chez une femme d’une trentaine d’années évoquent de prime abord une sclérose en plaques.

Antécédents

L’aide au diagnostic apportée par les antécédents du patient n’est pas propre à la neurologie : elle est indispensable pour toute démarche médicale. Ne jamais oublier de lister tous les traitements pris par le patient, car certains déficits neurologiques peuvent être iatrogènes.

Ainsi, devant tout tableau neurologique sans explication évidente, il est fondamental de reprendre l’ensemble du traitement pris par le patient afin de regarder si un ou plusieurs médicaments peuvent être responsables des symptômes qui ont motivé la consultation.

Contexte

Traumatisme, infection, chirurgie, HTA sévère, effort physique, prise de toxique, d’alcool. Le contexte peut orienter vers le mécanisme en cause.

Signes associés

Dans un contexte de déficit neurologique récent :

• une fièvre, des céphalées évoquent méningite, méningoencéphalite, abcès ;

• des plaies cutanées, hématomes, contusions ou lésions osseuses devront orienter vers un hématome ou une contusion intracérébral(e) ;

• une arythmie cardiaque évoquera un accident ischémique d’origine embolique.

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