Chapitre 31 Item 188 – Céphalée aiguë et chronique

I. Pour comprendre

II. Interrogatoire

III. Examen clinique

IV. Identifier les situations d’urgence, orientation diagnostique

V. Stratégie des examens complémentaires

VI. Principales causes de céphalée

VII. Traitement des céphalées aiguës

Objectifs pédagogiques

Nationaux

Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique.

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

CEN

Connaissances requises

Énoncer les principales causes de céphalée aiguë et les caractéristiques cliniques propres à chacune.

Énoncer les principales causes de céphalée chronique (épisodique ou quotidienne) et les caractéristiques cliniques propres à chacune.

Objectifs pratiques

Chez un patient réel ou simulé souffrant de céphalées aiguës :

• conduire l’interrogatoire et orienter le diagnostic ;

• discuter l’indication d’une hospitalisation, d’une imagerie cérébrale et d’une ponction lombaire.

Chez un patient réel ou simulé souffrant de céphalées chroniques : conduire l’interrogatoire et proposer un projet thérapeutique.

I Pour comprendre

• La céphalée, c’est-à-dire toute plainte douloureuse centrée sur la région crânienne, est l’un des motifs les plus fréquents de consultation (jusqu’à 16 % des motifs de consultation en service d’urgence adulte).

• Les causes sont multiples, le plus souvent bénignes, mais certaines affections intracrâniennes évolutives (parfois extrêmement graves) peuvent néanmoins se révéler par des céphalées, ce qui justifie la réalisation d’investigations complémentaires.

• On distingue :

– les céphalées primaires, c’est-à-dire sans lésion causale sous-jacente :

– très fréquentes ;

– évoluant de façon récurrente et chronique dans la très grande majorité des cas ;

– de diagnostic uniquement clinique (pas d’examens complémentaires) ;

– les céphalées secondaires, c’est-à-dire associées à une lésion sous-jacente locale ou générale :

– généralement responsables de céphalées récentes et inhabituelles ;

– dont la cause doit absolument être identifiée (nécessité d’examens complémentaires).

II Interrogatoire

C’est l’étape fondamentale d’orientation du diagnostic. Cet interrogatoire doit être précis et peut être « long ».

Quatre questions clés pour déterminer le degré d’urgence

• « Comment a débuté le mal de tête actuel ? » (céphalée soudaine ou progressive).

• « Depuis quand avez-vous mal à la tête (heures, jours, mois, années) ? » (céphalée aiguë ou chronique).

• « Avez-vous déjà eu ce mal de tête ? » (céphalée aiguë inhabituelle ou nouvelle crise chez un patient ayant des céphalées chroniques).

• « Comment évolue la douleur depuis son installation ? » (aggravation, stabilité, amélioration spontanée suivie ou non de récurrence).

• Ainsi, on distingue quatre profils (fig. 31.1) :

– céphalées récentes à début soudain ;

– céphalées récentes d’aggravation progressive ;

– céphalées chroniques paroxystiques ;

– céphalées chroniques quotidiennes.

• Les deux premiers profils correspondent généralement à des céphalées secondaires et doivent inciter à entreprendre des explorations complémentaires.

• Les deux derniers profils correspondent généralement à des céphalées primaires. Il est important de noter que chez un sujet ayant par ailleurs des céphalées chroniques, l’apparition d’une céphalée récente inhabituelle (de novo, c’est-à-dire clairement différente des céphalées habituelles) doit aussi inciter à entreprendre des explorations.

• Les autres éléments de l’interrogatoire (facteurs favorisants ou aggravants, siège, type de douleur, intensité, fréquence et durée des crises, signes accompagnateurs, signes généraux, historique des traitements pour les céphalées chroniques…) serviront à orienter le diagnostic étiologique mais n’aident pas à déterminer le caractère urgent ou non de la prise en charge ni le caractère primaire ou secondaire.

Fig. 31.1 Orientation diagnostique devant une céphalée : quatre situations possibles.

(Source : d’après Géraud G. Rev Prat, 2008; 58 : 598-606.)

III Examen clinique

• Au cours des céphalées primaires, l’examen clinique est normal (en dehors de certaines manifestations végétatives au cours des crises).

• Certains gestes sont importants si le patient est vu pour la première fois pour une céphalée d’apparition récente.

• Selon le contexte, on réalisera examen général, examen neurologique, examen locorégional.

1 Examen général

• Prise de la pression artérielle.

• Prise de température.

• Auscultation cardiaque (souffle ?).

• Examen cutané (purpura ?).

2 Examen neurologique

• Recherche d’une raideur méningée.

• Recherche de signes de focalisation.

• Examen des pupilles (myosis/mydriase ? syndrome de Claude Bernard-Horner ?).

• Acuité visuelle et champ visuel.

• Examen du fond d’œil (œdème papillaire par hypertension intracrânienne ?).

3 Examen locorégional

• Palpation des artères temporales après 50 ans (maladie de Horton ?).

• Auscultation cervicale.

• Examen des sinus, examen oculaire.

• Palpation des muscles cervicaux (contractures ?).

IV Identifier les situations d’urgence, orientation diagnostique

Toute céphalée récente (soudaine ou progressive) et inhabituelle doit être considérée comme une situation d’urgence.

A Céphalée récente aiguë

1 À discuter en première ligne aux urgences

• Hémorragie sous-arachnoïdienne.

• Méningite.

• Hypertension intracrânienne aiguë.

• Syndrome de vasoconstriction cérébrale.

• Première crise de migraine.

2 Autres

• Hématome (rarement ischémie) cérébral.

• Dissection d’une artère cervicale (cervicalgie associée).

• Glaucome aigu à angle fermé.

• Sinusite aiguë.

B Céphalée récente d’aggravation progressive

• Hypertension intracrânienne subaiguë (tumeur, abcès, hématome sous-dural…).

• Thrombose veineuse cérébrale.

• Méningite subaiguë.

• Maladie de Horton.

C Céphalées chroniques

1 Continues

• Céphalées de tension.

• Céphalées par abus d’antalgiques.

• Céphalées post-traumatiques.

• Cervicalgies chroniques.

• Céphalées d’origine diverse (hyperviscosité sanguine, insuffisance respiratoire…).

2 Par accès successifs avec intervalles libres

• Migraine, de loin la cause la plus fréquente.

• Malformation artérioveineuse.

• Névralgie d’Arnold.

• Céphalées essentielles diverses (céphalées d’effort, de toux, coïtale, au froid…).

L’algie vasculaire de la face et la névralgie du trijumeau sont des diagnostics différentiels des céphalées. La névralgie du trijumeau est en règle générale de reconnaissance aisée, alors que l’algie vasculaire peut poser des difficultés par rapport à une migraine à forte participation douloureuse péri-orbitaire.

V Stratégie des examens complémentaires

• La règle d’or est que toute céphalée récente (soudaine ou progressive) et inhabituelle doit être considérée comme secondaire et donc explorée.

• Les deux examens clés sont l’imagerie cérébrale et la ponction lombaire. Les examens sanguins sont rarement utiles, sauf pour rechercher une augmentation de la VS et/ou de la CRP orientant vers une maladie de Horton chez un sujet âgé ou vers une maladie infectieuse.

• Chez les patients ayant une céphalée chronique fortement évocatrice de céphalée primaire, il est théoriquement possible de se passer d’explorations. Cependant, en cas d’atypie, on réalisera, sans urgence, une IRM cérébrale.

A Imagerie cérébrale (parenchyme et vaisseaux) (fig. 31.2)

• Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste est le premier examen à réaliser :

– devant une céphalée soudaine, il recherche en urgence :

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

17: Sclérose latérale amyotrophique 19: Item 45 – Complications neurologiques de l’alcoolisme 22: Item 62 – Troubles de la marche et de l’équilibre, chutes chez le sujet âgé 25: Complications neurologiques de l’infection par le VIH et l’herpès virus 11: Item 244 – Hémorragie méningée non traumatique 15: Système nerveux périphérique

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join

Full access? Get Clinical Tree