Chapitre 31 Brûlures des mains

G. Khairallah

DIAGNOSTIC DE PROFONDEUR ET PRISE EN CHARGE EN URGENCE

La main de l’enfant est la partie du corps la plus exposée aux brûlures.

Celles-ci peuvent être d’origine thermique (liquide chaud, flammes, rayonnement), électrique ou chimique par contact avec une base forte ou un acide fort. La prise en charge initiale est primordiale : lavage abondant de la plaie à l’eau à température ambiante, couverture par un drap propre ou au mieux un champ stérile. Quelle que soit la plaie, il faut vérifier le statut vaccinal de la victime, et réaliser si nécessaire une vaccination, voire une sérothérapie anti-tétanique.

On distingue la gravité des brûlures par l’étendue de la surface, et par la profondeur de l’atteinte (figure 31.1).

31.1 Profondeur des brûlures en fonction de l’atteinte des différentes couches de la peau normale (a). Le premier degré correspond à l’atteinte de l’épiderme (b). Le deuxième degré superficiel est une lésion du derme (c), alors que le deuxième degré profond s’étend à l’hypoderme (d). Le troisième degré entraîne une destruction de la membrane basale (e).

La profondeur de la brûlure est évaluée par l’aspect local et par l’évolution. Le diagnostic définitif de profondeur ne peut être porté qu’après 48 heures d’évolution. La surface brûlée n’est jamais homogène. Il est bien plus fréquent d’avoir des zones de profondeur différentes parfois très proches, réalisant un aspect en « mosaïque » (tableau 31.1).

Tableau 31.1 Aspect clinique et évolution des brûlures en fonction de leur profondeur.

Deux cas de figure sont à envisager : les brûlures du premier et du second degré superficiel, et les brûlures profondes du second degré intermédiaire, profond ou du troisième degré.

Prise en charge des brûlures superficielles

Les brûlures du premier degré imposent une simple surveillance avec des soins par crèmes hydratantes et un simple antalgique. Il faut cependant réexaminer le patient 24 heures après la brûlure car on constate une évolution des brûlures du premier degré vers le deuxième degré superficiel. La cicatrisation est généralement acquise en moins d’une semaine.

Devant une brûlure du second degré superficiel, l’excision des phlyctènes est préférable chez l’enfant. Un pansement est réalisé avec un topique antiseptique (par exemple sulfadiazine argentique…) tous les deux jours. La cicatrisation doit être acquise en moins de deux semaines chez l’enfant jeune, trois semaines chez le grand enfant. Dans un contexte d’hospitalisation, les plaies peuvent être laissées à l’air en appliquant toutes les deux heures un désinfectant incolore (chlorexidine aqueuse) pendant les trois premiers jours. La prise en charge des brûlures du deuxième degré superficiel doit être soigneuse sous peine d’une évolution secondaire par surinfection vers une brûlure profonde.

L’absence de cicatrisation après deux semaines d’évolution caractérise des brûlures plus profondes.

Prise en charge des brûlures profondes

Dans le cadre des brûlures profondes la vascularisation de la main brûlée est le premier critère à évaluer : la brûlure génère en effet un œdème massif par une augmentation de la perméabilité capillaire. Cet œdème peut être en outre aggravé par une lésion circulaire : le caractère inextensif de la peau brûlée crée un effet garrot. L’incision de décharge, dont nous détaillons plus loin la technique et les indications, est une urgence et doit être réalisée au moindre doute. La main doit être surélevée, et une surveillance du temps de recoloration cutanée et de la saturation sanguine digitale doit être instaurée.

PRÉVENTION DES SÉQUELLES

La prise en charge des brûlures profondes de la main impose également de garder à l’esprit les conséquences fonctionnelles de ce type de lésion. La brûlure de la main, génère en effet une rétraction cutanée lors de la cicatrisation, qui menace les amplitudes articulaires.

La prévention de la rétraction cutanée et de l’enraidissement articulaire doit être réalisée de façon précoce, au mieux dès le début de la prise en charge.

Elle impose :

– le recours à une excision associée à une greffe cutanée précoce, au mieux en peau pleine au niveau des zones périarticulaires et de la paume. Dans les cas les plus graves avec atteinte péri-tendineuse, le recours aux techniques de reconstruction de la main et de couverture des pertes de substance de la main par lambeaux pédiculés, voire à un empochement sous cutané abdominal peut être nécessaire ;

– la mise en place au moindre doute sur une brûlure profonde d’une attelle de posture en position d’amplitude maximale. Lorsque c’est possible il convient d’instaurer de façon précoce, une rééducation au moment du changement des pansements ; cette rééducation ne doit être suspendue que pendant les trois jours qui suivent la réalisation de la greffe de peau ;

– la confection de pansements, dans tous les cas, qui préservent les espaces commissuraux et la fonction. La posture neutre étant un poignet à 20 ° d’extension, une ouverture maximale de la première commissure, les articulations métacarpo-phalangiennes à 80 ° de flexion, les articulations inter-phalangiennes proximales et distales en extension (position dite intrinsèque + de la main).

ESCARROTOMIE

L’escarrotomie, ou incision de décharge, doit être réalisée au moindre doute, en urgence, avant le transfert éventuel vers un centre référent. Elle est réalisée, chez l’enfant, sous anesthésie générale (figure 31.2).

31.2 Incisions de décharge digitales pour des brûlures circulaires du troisième degré. L’écart entre les berges de l’incision est manifeste.

Only gold members can continue reading. Log In or Register to continue

Related

Related posts:

13: Ostéotomies supra-condyliennes de varisation et valgisation 11: Ostéotomie de dérotation humérale pour séquelle de paralysie obstétricale du plexus brachial 23: Exostoses sous-unguéales 21: Mains botes radiales 24: Traumatismes des extrémités digitales 28: Duplications du pouce de types 1, 2 et 4

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel

Join

Full access? Get Clinical Tree