Chapitre 30 Réfection périnéale selon Musset

Depuis que Musset a décrit cette très belle intervention, les modifications les plus récentes ne concernent que le délai entre la mise à plat et la réparation, ainsi que l’utilisation de fils résorbables en lieu et place des fils non résorbables, endo-anaux notamment.

Antérieurement proposée par Musset comme le premier temps d’une opération de réparation réalisée dans un second temps, la diminution des indications dans un contexte infectieux, l’amélioration des matériaux de suture et le confort des patientes ont fait préférer une réparation immédiate. De plus, dans en cas de sphincter anal intact, une réparation immédiate est sans doute moins susceptible de séquelles secondaires qu’après délai de cicatrisation de 3 mois.

Le principe de cette intervention consiste, après mise à plat par périnéotomie médiane, en la reconstruction complète du périnée plan par plan.

Cette reconstruction permet, après résection de la zone de fistule, de refermer – en redonnant une anatomie normale – le rectum et le canal anal, le sphincter anal notamment externe avec ses faisceaux sous-cutanés et superficiels, et d’interposer entre le vagin et la suture anale, le fascia prérectal et le sphincter anal interne, la myorraphie des élévateurs et, selon la hauteur de la section médiane, les muscles transverses superficiels et parfois profond, le noyau fibreux central et le fascia périnéal superficiel.

Matériel utilisé

Vicryl® 2/0, Vicryl® 0, Vicryl® 1.

On préférera le plus souvent des fils résorbables de type Vicryl®, que ce soit pour la fermeture anale ou les différentes étapes de reconstruction des fascias et des muscles. Le sphincter anal externe peut également être suturé au Vicryl® ; l’utilisation de fil non résorbable est source d’infections secondaires et les résorbables lents de retards de cicatrisation.

Résultats postopératoires

Il est difficile de se faire une idée précise des résultats de ces traitements du fait du faible nombre de ces pathologies dans nos pays et de la rareté des publications, ainsi que de la variété des situations rencontrées.

Pour le traitement des fistules simples le résultat anatomique est le plus souvent favorable. Le résultat fonctionnel est en revanche plus aléatoire, avec en particulier un pronostic incertain, en ce qui concerne le fonctionnement secondaire du sphincter anal, notamment en cas de réparation en deux temps.

Description technique

On décrira ici la réparation d’une fistule rectovaginale basse après mise à plat en un temps.

L’indication de réparation de déchirure ancienne plus typique est devenue plus rare dans notre pays, mais reste encore primordiale dans de nombreux pays en voie de développement. Ces séquelles sont alors secondaires à un défaut de prise en charge de déchirure complète compliquée. L’aspect observé est celui d’une continuité entre canal anal et vagin (cloaque). L’intervention débute par une incision transversale de cette région après mise en place des pinces de Kocher et de fils repères, qui permet après dissection de retrouver les structures anatomiques décrites dans la suite de ce chapitre. L’aspect observé serait identique en cas de décision de mise à plat d’une fistule dans un premier temps suivie après cicatrisation dirigée de la réparation secondaire qui est nécessaire dans les cas de fistule complexe ou très inflammatoire.

Mise à plat du trajet de fistule

Ce temps de section est indispensable afin de mettre à plat le trajet de fistule, voire de pouvoir réséquer les tissus parfois nécrotiques qui le bordent. Il est possible de tenter une réparation directe sans sectionner en particulier le sphincter anal, afin de tenter de préserver son intégrité et d’éventuelles séquelles liées à sa réparation secondaire, mais on s’expose alors à un risque sensiblement plus élevé de récidive.

On peut visualiser cette fistule grâce à une canule en place dans le canal de la fistule. La mise à plat est effectuée par section directe au bistouri froid (fig. 30.1 et 30.2).

Fig. 30.1 Dessin de synthèse.

1. Incision. 2. Dissection rectovaginale. 3. Réfection du canal anal. 4. Sphinctéroplastie anale. 5. Myorraphie basse des élévateurs. 6. Colporraphie postérieure. 7. Périnéorraphie superficielle.

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