1. la douleur persistante :

2. la diathèse, le contexte :

3. le réflexe dystrophique anormal :

• les aspects spatiaux, l’intensité, la qualité et la chronologie de la douleur ;

• la douleur provoquée par la pression sur les articulations, particulièrement le test de la plaque palmaire (Carlson 1996) [7]. Ce test évalue la flexion passive de l’IPP jusqu’au seuil tolérable de douleur déclenchée. Il ne requiert qu’un goniomètre et une échelle visuelle analogique (figure 30.1) ;

• la douleur de l’épaule en notant les amplitudes articulaires qui déclenchent ou aggravent la douleur.

L’immobilisation initiale

Au travers du choix de traitement initial et de la position d’immobilisation, le médecin ou chirurgien peut également être un terroriste de la douleur. Fontaine a noté que le traitement d’une fracture de l’extrémité inférieure du radius traitée par réduction et ostéosynthèse déclenchait moins de SDRC que le traitement orthopédique classique [9]. Une immobilisation plâtrée mal modelée qui n’accommode pas l’œdème empêche la flexion des MCP, peut constituer une épine irritative et entraîner une raideur en extension des MCP et en flexion des IP. Un membre supérieur immobilisé dans une écharpe laissant libre le poignet, la main plus basse que le cœur, les parties molles comprimées entre l’écharpe et l’ulna aggrave l’œdème (figure 30.2).

Une immobilisation en flexion prononcée du poignet par plâtre ou fixateur externe augmente la pression intracanalaire du canal carpien déjà modifiée par la fracture et ainsi l’irritation du nerf médian. Le nerf médian possède un contingent important de fibres végétatives.

La simple vue d’un fixateur externe et des broches sortant de la peau peut être un facteur aggravant pour une personne sensible.

Le rééducateur doit prévenir le médecin traitant de tout signe d’apparition du SDRC afin de modifier éventuellement la position d’immobilisation, de remplacer un plâtre par une orthèse bien adaptée, ajustée au fur et à mesure de la réduction de l’œdème, ou de tout signe d’inconfort.

Parfois, la position d’immobilisation imposée par le traitement initial n’est pas modifiable. Dans ce cas, il sera souvent possible d’améliorer le confort du patient en aménageant cette position par l’ajout de modules amovibles diminuant les contraintes provoquées par la pesanteur ou les vibrations (marche, trajet en automobile, etc.) ou permettant de maintenir les amplitudes articulaires.

Position d’immobilisation idéale

La position idéale d’immobilisation du poignet et de la main est celle la plus favorable à la récupération de la fonction dans le cas où la raideur se développerait.

Cette position met en équilibre les forces statiques et dynamiques mises en œuvre par la pesanteur et les muscles extrinsèques et intrinsèques [10].

Cette position de sécurité se rapproche de la position « intrinsèque plus » mais ne doit pas être confondue avec celle-ci. La position intrinsèque + est une position pathologique de rétractions des muscles intrinsèques. Dans le SDRC, la souffrance vasculaire des muscles intrinsèques du fait de l’œdème, et par la suite de la dystrophie, entraîne souvent une fibrose. Laisser les IP s’enraidir en extension, les doigts en « baguettes de tambour » laisse généralement des séquelles.

L’orthèse idéale d’immobilisation pour traumatisme du poignet doit jouer un triple rôle :

L’orthèse ne doit pas être constrictive et accommoder les variations de l’œdème.

Une orthèse confortable diminue la douleur, rassure le patient et l’encourage à mobiliser et utiliser sa main. Une bonne orthèse est un agent efficace de lutte contre les facteurs étiologiques d’occurrence du SDRC. Ces critères indiquent la réalisation d’une orthèse en trois parties.

Un module d’immobilisation du poignet en plâtre ou thermoplastique sera porté continuellement. Ce module sera éventuellement enlevé pour les pansements éventuels et remodelé au fur et à mesure de la régression de l’œdème. Ce module doit laisser libre la flexion-extension des doigts. Deux modules amovibles s’emboîtant sur le premier sont portés alternativement : un module de repos maintenant les doigts dans la position de sécurité décrite en flexion, un autre maintenant les doigts en extension. Le module de flexion est porté la nuit. Durant la journée, les deux modules sont portés alternativement et associés à un programme d’autorééducation : contrôle de l’œdème, mobilisation active des doigts main au zénith, utilisation de la main dans des activités sans résistance. Si l’intensité de la douleur empêche toute mobilisation de la main, seul sera porté le module de flexion plaçant la main dans la position de sécurité (figure 30.3).

Dans le cas où le traitement initial de la lésion du poignet interdit la mise en légère extension de celui-ci, un module de repos et un d’extension digitale sont adaptés au plâtre ou au fixateur externe.

L’électrothérapie

Dans le traitement du SDRC, l’électrothérapie joue un rôle primordial. Les effets physiologiques des courants électriques sur les différents tissus sont connus. L’électrostimulation est le seul agent produisant à la fois un effet antalgique, un effet trophique, un effet excito-moteur sur les fibres musculaires striées et sur les fibres musculaires lisses et un effet de rétro-information sensorielle (biofeedback) permettant d’agir au niveau des centres nerveux supérieurs. Tous ces effets interdépendants sont déclenchés simultanément lors de toute application de stimulation électrique. Cependant, le réglage des paramètres des courants permet de déclencher un effet plus qu’un autre, moteur ou antalgique. Le type de courant décrit par Baulande (1960) fait contracter de façon plus sélective les fibres lisses de l’intima veineuse et est d’un apport efficace dans le contrôle de l’œdème.

La stimulation électrique transcutanée (TENS) peut être utilisée pour contrôler la douleur présente et la douleur provoquée par la mobilisation active ou passive.

La TENS agit au niveau des trois neurones véhiculant la douleur : au niveau périphérique par réflexe d’axone et action trophique sur la « soupe inflammatoire » au niveau intermédiaire médullaire selon la théorie de la porte de Melzack et Wall, et au niveau des centres supra-médullaires par sécrétion d’endorphines.

La TENS est reconnue comme un moyen efficace non invasif et sans effets iatrogènes de contrôle de la douleur. L’achat d’un neuro-stimulateur est remboursé par les organismes de sécurité sociale. Sans effets secondaires, la TENS peut être utilisée pendant de nombreuses heures, jour et nuit (Walsh [11]).

Elle peut être synchronisée avec les mobilisations actives et passives pour diminuer la douleur provoquée par celles-ci (Thomas [12]).