Chapitre 30 Item 187 – Anomalies de la vision d’apparition brutale

I. Pour comprendre

II. Conditions générales du diagnostic

III. Trouble monoculaire de la vision

IV. Trouble binoculaire de la vision

Objectifs pédagogiques

Nationaux

Diagnostiquer une anomalie de la vision d’apparition brutale.

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

CEN

Connaissances requises

Connaître les principales causes de baisse brutale de la vision monoculaire et binoculaire.

Connaître l’urgence d’une cécité monoculaire transitoire, d’un décollement de rétine, d’un glaucome aigu.

Connaître les différents temps de l’examen ophtalmologique utiles en cas de baisse brutale de la vision pour les diagnostics positif et étiologique (acuité visuelle, fond d’œil, prise de tension oculaire, test de Goldmann).

Connaître les modifications visuelles brutales autres qu’une baisse de la vision et leurs causes neurologiques (aura migraineuse, aura épileptique).

Connaître l’éclipse amaurotique au cours de l’hypertension intracrânienne et sa gravité.

Objectifs pratiques

Chez des patients réels ou simulés :

• affirmer le caractère monoculaire ou binoculaire d’une baisse de la vision ;

• reconnaître un scotome central sur une étude du champ visuel (test de Goldman) ;

• conduire l’enquête étiologique devant une baisse de vision, en fonction des symptômes associés et des circonstances de survenue ;

• rechercher les arguments en faveur d’une maladie de Horton en cas de baisse brutale de la vision chez un sujet âgé.

I Pour comprendre

• Un trouble brutal de la vision se manifeste généralement comme une cécité ou une vision floue, mais peut parfois se présenter sur un mode plus atypique : phosphènes, déformation des images, éblouissement.

• Dans la grande majorité des cas, il résulte d’une atteinte du système visuel, depuis le globe oculaire jusqu’au cortex occipital. Plus rarement, en cas de vision floue, il peut relever d’une atteinte des voies oculomotrices, de type parésie ou nystagmus.

• Un trouble visuel monoculaire relève d’une atteinte du globe oculaire ou du nerf optique. L’examen ophtalmologique constitue le premier temps fondamental pour en identifier l’étiologie. Un trouble visuel binoculaire relève le plus souvent d’une atteinte cérébrale. Si l’examen ophtalmologique est important, l’examen neurologique est ici déterminant.

• Les causes d’un trouble brutal de la vision sont nombreuses et de gravité variable. La démarche diagnostique repose sur l’interrogatoire et l’examen ophtalmologique, complétés selon les résultats de ce dernier par un examen neurologique.

• Le caractère brutal du trouble visuel, qu’il soit transitoire ou constitué, renvoie le plus souvent à un mécanisme vasculaire ischémique. Le modèle en est la cécité monoculaire transitoire. Une prise en charge urgente est nécessaire pour en identifier la cause et mettre en place un traitement de prévention secondaire.

• Les autres situations cliniques d’urgence en pathologie ophtalmologique sont le décollement de rétine et la crise de glaucome aigu.

• L’aura visuelle de la migraine est le plus fréquent des troubles visuels de cause cérébrale.

II Conditions générales du diagnostic

A Interrogatoire

1 Type du trouble visuel

• Baisse de la vue, du simple flou à la cécité, sur tout ou partie du champ de vision.

• Autres manifestations : phosphènes (taches lumineuses, lignes brillantes, éclairs), photophobie (intolérance à la luminosité), déformations de la perception (métamorphopsies : lignes droites perçues comme ondulées ; chromatopsies), diplopie (vision double), hallucinations élaborées.

2 Caractère mono- ou binoculaire

Le caractère monoculaire ou binoculaire est une distinction fondamentale pour localiser le niveau de l’atteinte.

• Un trouble visuel monoculaire implique une atteinte de l’œil ou du nerf optique.

• Un trouble visuel binoculaire implique parfois une atteinte bilatérale de l’œil ou du nerf optique, plus souvent une atteinte du chiasma ou des voies visuelles rétrochiasmatiques.

• En cas de déficit durable, l’occlusion successive de chaque œil permet d’affirmer le caractère monoculaire ou binoculaire du trouble. Si la vision n’est altérée qu’en condition binoculaire, il s’agit d’une atteinte oculomotrice (forme fruste de diplopie). Ce diagnostic peut être difficile lorsque le trouble visuel a été transitoire.

• Tout trouble visuel transitoire rapporté à un seul œil n’est pas nécessairement monoculaire, certaines hémianopsies latérales homonymes étant perçues comme un déficit du seul hémichamp temporal. Si la vision est décrite comme ayant été amputée sur un côté, le trouble a correspondu à une hémianopsie latérale homonyme.

3 Modalités d’évolution

Caractère permanent ou régressif du déficit, durée, existence d’épisodes antérieurs du même type.

4 Contexte

Circonstances de survenue (traumatisme, position de la tête, activité physique, chaleur ambiante), signes associés (douleur, diplopie), antécédents ophtalmologiques, âge, facteurs de risque vasculaire.

B Examen clinique

1 Examen oculaire

L’examen oculaire est du ressort de l’ophtalmologiste, même si la détection d’un œil rouge, d’une exophtalmie, d’une inégalité pupillaire, d’une amputation du champ de vision, d’une limitation des mouvements oculaires relève de tout examen médical. Il précise en particulier :

• la valeur de l’acuité visuelle, de loin et de près, sans puis avec la correction optique optimale. L’acuité (corrigée) peut être normale ou abaissée (chiffrée en dixièmes ou, en cas de déficit massif, évaluée par la distance pour compter les doigts ou par la persistance d’une perception lumineuse) ;

• le champ visuel de chaque œil, avec un appareil de périmétrie cinétique (appareil de Goldmann) ou de périmétrie statique, cette dernière reposant sur une analyse automatisée (recherche d’un scotome central, d’un déficit systématisé) ;

• l’examen du globe oculaire et de ses annexes au biomicroscope (lampe à fente) : paupières (corps étranger), conjonctive (hyperhémie), cornée (kératite, plaie), chambre antérieure (tyndall), iris (état et motilité des pupilles), cristallin (cataracte) ;

• l’examen du segment postérieur (fond d’œil), effectué après dilatation pupillaire sauf en cas de glaucome aigu par fermeture de l’angle : vitré (hémorragie), rétine (décollement), vaisseaux (occlusion), macula (œdème), papille (œdème) ;

• la mesure du tonus oculaire (glaucome).

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