Chapitre 30 Chirurgie des brûlures des membres supérieurs en phase aiguë (main exclue)
Les brûlures touchant les membres supérieurs sont fréquentes. Les progrès de la réanimation ont permis de mieux contrôler la phase initiale de la brûlure. Grâce à une étroite collaboration entre chirurgiens, réanimateurs et kinésithérapeutes, au sein des centres de grands brûlés, dans la plupart des cas, il est possible de restaurer la fonction grâce en particulier à la diffusion de gestes élémentaires à réaliser en urgence comme les incisions de décharge et l’utilisation des greffes cutanées précoces. Il reste cependant encore de nombreux cas où la carbonisation est profonde, touchant muscles, tendons, nerfs, vaisseaux. Le sauvetage de ces membres menacés d’amputation se fait au cas par cas, en fonction du bilan lésionnel et des possibilités de couverture. Il faut parfois utiliser des lambeaux microvascularisés. La rançon cicatricielle est directement liée à la gravité des lésions, à la qualité de la prise en charge initiale et, surtout, à la motivation des patients à suivre les prescriptions de rééducation (port des vêtements compressifs, attelles, mobilisations).
Prise en charge immédiate : incisions de décharge
Technique de l’incision de décharge
Tracé des incisions, contrôle de l’hémostase, pansement
Le tracé des incisions est en général réalisé longitudinalement dans l’axe osseux, mais ne doit pas exposer les axes vasculo-nerveux. On utilise le bistouri froid ou la section au bistouri électrique. Techniquement, on doit inciser et effondrer uniquement le tissu brûlé sans faire saigner et l’on doit s’arrêter en profondeur quand l’œdème apparaît. Plusieurs incisions sont parfois nécessaires. Les incisions transversales sont utiles dans les carbonisations rétractiles qui bloquent le coude et l’épaule en flexion maximale. Le résultat est immédiatement apprécié par l’écartement des berges de l’incision.
Dans notre expérience, ces incisions de décharge seront effectuées au mieux à l’arrivée du patient en centre de brûlés dans une baignoire, lors de l’évaluation initiale sous anesthésie générale (fig. 30-1). La disponibilité des technologies adaptées (bistouri électrique, pansements hémostatiques) optimise le geste. Il n’est pas rare de voir un saignement excessif apparaître quelques heures après, lorsque le débit sanguin tissulaire est restauré. Le packing des incisions par des pansements hémostatiques type Surgicell® ou Algostéril®, etc. et la réalisation d’une hémostase soigneuse permettent généralement de l’éviter. Il faut néanmoins rester vigilant et savoir revenir sur une hémostase secondaire d’une lésion artériolaire collabée qui s’est réouverte.
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