Lavage et parage

Dans une plaie fraîche, les bactéries découvrent un espace vierge et s’y développent activement (avec temps de dédoublement de l’ordre de 18 minutes). Les antiseptiques sont très efficaces dans cette circonstance. Outre le lavage abondant au sérum physiologique, qui permet un nettoyage mécanique et la préparation à la phase d’exploration, la plaie doit être lavée avec un antiseptique tel que la polyvidone iodée ou la chlorhexidine.

Le parage débarrasse la plaie des corps étrangers qui l’encombrent et surtout supprime les tissus dévitalisés voués à la nécrose. Il comporte un nettoyage appuyé, véritable brossage énergique, associé à l’ablation soigneuse des inclusions dermoépidermiques et à une recoupe des berges de la plaie.

Exploration

Ce temps renseigne sur la profondeur de la plaie et l’atteinte d’éléments anatomiques tels que muscles, nerfs, cartilage, os ou canaux excréteurs.

Un bilan d’imagerie radiologique est indispensable au préalable en cas de doute sur une atteinte osseuse ou pour rechercher et localiser des corps étrangers, qui seront également recherchés par la palpation chirurgicale dans la plaie ouverte.

Hémostase

Si un saignement gêne l’exploration ou si l’hémorragie est importante, l’hémostase devra être entreprise immédiatement. Cette hémostase est assurée par l’application de compresses imbibées de sérum chaud. En l’absence de coagulation électrique, des ligatures par points de fils résorbables doivent être effectuées de manière précise.

Techniques de suture

La suture menée plan par plan, de la profondeur à la superficie, doit être réalisée en présence de berges d’affrontement saines, propres et bien vascularisées. Ainsi, un délai d’une douzaine d’heures est généralement admis pour une réparation primaire. Sinon, il est nécessaire de s’assurer d’une recoupe satisfaisante des berges profondes et superficielles de la plaie, préalablement à la réparation.

La suture se doit de tenir compte des repères naturels que sont le sourcil, le bord ciliaire, la jonction cutanéomuqueuse labiale, les rebords narinaires et auriculaires, afin de réaliser une chirurgie équilibrée, en évitant tout décalage.

Les techniques de suture peuvent varier selon les structures.

Pertes de substance

La perte de substance est une notion qui doit impérativement être rapportée à d’éventuelles conséquences fonctionnelles et donc à sa localisation par rapport aux régions périorificielles.

Devant une perte tissulaire peu étendue, le décollement contrôlé des berges peut permettre une suture sans tension excessive et sans déformation des orifices naturels.

Lorsque la perte de substance est modérée et que la simple dissection sous-cutanée ne permet pas un rapprochement bord à bord, il est possible de discuter un allongement de la perte de substance selon les lignes de tension ou un agrandissement de la perte tissulaire en profondeur, notamment en zone périorificielle.

Enfin, lorsque le déficit tissulaire et notamment cutané est majeur, la réparation pourra nécessiter la réalisation d’une cicatrisation dirigée, d’une réimplantation, d’une greffe cutanée ou composite, ou alors d’un lambeau.

La réalisation d’un lambeau de reconstruction est exceptionnelle dans le cadre de l’urgence, sauf le cas particulier de la nécessité d’une couverture oculaire urgente en cas d’avulsion complète palpébrale. Les techniques de lambeaux pour la réparation des différentes unités faciales seront développées dans les autres chapitres.

En cas de perte de substance avec récupération du fragment avulsé, la réimplantation est licite dans certaines limites de temps écoulé depuis le traumatisme, d’étiologie (plaie contuse, souillée ou non) et de topographie. Cet équivalent de greffe libre non vascularisée est réalisable en urgence, lorsque le fragment arraché est intact, non dilacéré, qu’il a été conservé dans de bonnes conditions en milieu réfrigéré, que le sous-sol receveur est propre et bien vascularisé, et lorsque le délai avant réimplantation est inférieur à 6 heures. La réimplantation est autorisée pour le nez, la lèvre, la joue et les paupières. Le cuir chevelu n’est pas réimplantable, de même que la totalité de l’auricule. En revanche, la réimplantation d’un fragment d’oreille, dans la limite du tiers de la surface totale du pavillon, peut être tentée. Dans le cas de récupération d’un fragment d’auricule supérieur au tiers de la surface totale du pavillon, le cartilage, après désépidermisation, sera mis en nourrice en attente en sous-cutané, le plus souvent sous la peau rétroauriculaire.

La peau seule peut bénéficier d’une réimplantation si elle est de bonne qualité et non dilacérée. Elle doit alors être dégraissée comme une autogreffe cutanée de peau totale et maintenue sur le site receveur par un bourdonnet.

Dans les cas les plus défavorables de perte de substance (plaies souillées, structures dilacérées, morsures délabrantes, brûlures profondes, etc.), ce n’est qu’après obtention d’une plaie propre et bourgeonnante par cicatrisation dirigée que l’on peut envisager l’étape chirurgicale de reconstruction par autogreffe ou lambeau. C’est primordial pour les autogreffes cutanées, pour lesquelles le principal facteur de réussite est leur mise en place sur un sous-sol parfaitement bien vascularisé et bourgeonnant. Les techniques d’autogreffes cutanées feront l’objet d’un chapitre à part.

Par ailleurs, il est important de noter que la cicatrisation dirigée seule donne d’excellents résultats sur la réparation des pertes de substances au niveau des régions concaves de la face (glabelle, sillon nasogénien et surtout région canthale interne).

Plaies du nez

De toutes les structures de la face, le nez est l’unité la plus exposée aux agressions. La moindre rançon cicatricielle ou déformation est très mal vécue par le patient.

Les plaies de la partie haute du nez concernent une peau fine, élastique et mobile par rapport au plan profond. Ces plaies nécessitent une suture de tous les plans, afin d’éviter une rétraction du plan dermique et une cicatrice en dépression (figure 3.1).

Fig. 3.1 Plaie du nez.

A. Plaie transfixiante par contusion de la pointe du nez. B. Résultat à 6 semaines en postopératoire.

Les plaies de la partie basse du nez peuvent souvent être transfixiantes. La peau est épaisse, adhérente au plan profond cartilagineux et peu élastique. Le repositionnement anatomique du cartilage est assuré par une suture sans tension (fil monofilament ou tressé, 5/0 ou 6/0). Le plan muqueux est suturé à l’aide de points simples séparés de fil tressé résorbable 5/0, et le plan cutané par points simples séparés de fil monofilament 5/0. La suture du plan cutané sera particulièrement soigneuse, afin d’éviter tout décalage.

Enfin, en présence d’un important délabrement avec atteinte étendue du plan muqueux, et en l’absence de possibilité de réparation primaire de la muqueuse, il est important de réaliser un méchage endonasal dans un double but (figure e.3.1). Le premier est de guider la cicatrisation endonasale par réépidermisation et ainsi d’éviter l’apparition de brides ou synéchies. Le deuxième est de lutter contre la survenue d’une sténose cicatricielle, pouvant amputer la ventilation nasale. Ce méchage endonasal est réalisé à l’aide de mèches à base d’alginate de calcium, de tulle vaseliné ou de Merocel®.

Fig. e.3.1 Plaie du nez.

A. Plaie délabrante transfixiante de la pyramide nasale ; exposition des cartilages avec atteinte des fosses nasales. B. Résultat à 6 semaines postopératoires.

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2: Sous-unités de la face 5: Greffes cutanées 27: Transfert musculaire libre de muscle gracilis 17: Prise en charge de l’asymétrie faciale 16: Chirurgie réparatrice des pertes de substance du cuir chevelu 11: Reconstructions nasales superficielles

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