Chapitre 3 Plaies du visage et traumatologie faciale
Principes de réparation et conduite à tenir
Toute pathologie faciale traumatique peut entraîner des séquelles esthétiques et fonctionnelles parfois importantes dont le retentissement psychologique et socioprofessionnel doit toujours être pris en considération.
Prise en charge initiale
Il existe deux règles essentielles :
Les différents types de plaies
Pour chaque plaie, il faudra noter :
Principes généraux de réparation
L’impératif de la chirurgie reste une réparation primaire la plus parfaite possible, afin de limiter les séquelles fonctionnelles et esthétiques. A contrario, devant une perte de substance dermohypodermique, il ne faut pas tenter de fermer à tout prix à l’aide de sutures en tension, qui peuvent engendrer des risques d’ischémie des berges avec nécrose, de désunion cicatricielle et de déformation des orifices naturels. Dans ces cas précis de délabrement important, il faut surtout prévenir les rétractions cicatricielles qui vont entraîner la fermeture des espaces et limiter les réparations secondaires.
Hémostase
Si un saignement gêne l’exploration ou si l’hémorragie est importante, l’hémostase devra être entreprise immédiatement. Cette hémostase est assurée par l’application de compresses imbibées de sérum chaud. En l’absence de coagulation électrique, des ligatures par points de fils résorbables doivent être effectuées de manière précise.
Techniques de suture
La suture menée plan par plan, de la profondeur à la superficie, doit être réalisée en présence de berges d’affrontement saines, propres et bien vascularisées. Ainsi, un délai d’une douzaine d’heures est généralement admis pour une réparation primaire. Sinon, il est nécessaire de s’assurer d’une recoupe satisfaisante des berges profondes et superficielles de la plaie, préalablement à la réparation.
Les techniques de suture peuvent varier selon les structures.
Suture muqueuse
Les plaies de la muqueuse buccale sont classiquement suturées à l’aide de fils résorbables tressés 3/0 ou 4/0. La suture comporte des points simples séparés d’environ 5 à 7 mm.
Suture musculaire
La suture du plan musculaire est importante car, en son absence, il existe un risque de création d’espaces morts, source possible de collection, pouvant être à l’origine d’infections, de sclérose et de rétractions cicatricielles. Le tissu musculaire résiste peu à la striction ; par conséquent, les points de rapprochement se font par des fils tressés résorbables 3/0 ou 4/0, peu serrés, simples ou en X, prenant un double appui sur chaque berge, permettant de rapprocher les tranches musculaires sans les sectionner et aussi d’éviter une nécrose, facteur de lâchage de suture.
Suture des fascias
Les fascias sont suturés soit par des points séparés, soit par des points en X, soit par un surjet au fil tressé résorbable.
Suture du tissu cellulaire sous-cutané
La suture du plan sous-cutané a un double intérêt. Elle protège la suture cutanée superficielle et elle évite la dépression par attraction des plans dermiques. Des points séparés inversant, chargeant la graisse sous-cutanée et le derme profond doivent être ajustés pour éviter tout décalage des berges. L’affrontement dermique doit être parfait, car il conditionne l’affrontement épidermique et donc la qualité de la suture. Des fils résorbables incolores, monofilaments ou tressés, de 5/0 ou 4/0, peuvent être utilisés.
Suture cutanée
Dans les cas de plaies traumatiques, la peau est le plus souvent suturée par des points simples séparés, espacés de 5 mm, chargeant le derme et l’épiderme de façon symétrique sur chaque berge, noués sans tension afin de ne pas engendrer d’ischémie des berges et ainsi d’éviter de retentir sur la qualité cicatricielle. Des fils non résorbables en nylon ou polypropylène, monofilaments, de 4/0 à 6/0, peuvent être utilisés. Les fils sont retirés précocement au niveau du visage, vers le sixième jour, afin de ne pas entraîner de marques cutanées.
On décrit principalement quatre types de surjets cutanés :
Les plaies suivant leur topographie faciale ou leur mécanisme
Plaies du nez
De toutes les structures de la face, le nez est l’unité la plus exposée aux agressions. La moindre rançon cicatricielle ou déformation est très mal vécue par le patient.
Les plaies de la partie haute du nez concernent une peau fine, élastique et mobile par rapport au plan profond. Ces plaies nécessitent une suture de tous les plans, afin d’éviter une rétraction du plan dermique et une cicatrice en dépression (figure 3.1).
Enfin, en présence d’un important délabrement avec atteinte étendue du plan muqueux, et en l’absence de possibilité de réparation primaire de la muqueuse, il est important de réaliser un méchage endonasal dans un double but (figure e.3.1). Le premier est de guider la cicatrisation endonasale par réépidermisation et ainsi d’éviter l’apparition de brides ou synéchies. Le deuxième est de lutter contre la survenue d’une sténose cicatricielle, pouvant amputer la ventilation nasale. Ce méchage endonasal est réalisé à l’aide de mèches à base d’alginate de calcium, de tulle vaseliné ou de Merocel®.
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