3: Les poches

Chapitre 3 Les poches

Sous ce terme « vestimentaire », on peut regrouper divers types anatomocliniques dont le dénominateur commun n’est que cette expression « directe » de la demande des patients : « Docteur, je viens vous voir pour mes poches sous les yeux… »

Rares sont les patients qui utilisent d’emblée un autre terme, à connotation « touristique » : les valises…

C’est donc par un examen minutieux et attentif que le chirurgien pourra préciser le type anatomoclinique, et par là déboucher sur une indication thérapeutique et une (ou plusieurs) technique(s).

La chirurgie « des poches » est beaucoup plus difficile tant par ses indications que par les techniques chirurgicales mises en jeu.

Sur le plan clinique, trois éléments anatomiques de base s’associent à des degrés divers pour donner le tableau clinique, car il n’y a en l’espèce aucun standard :

image la peau (et plus ou moins le muscle) :
image existe-t-il un vrai excédent ?
image quelle est sa texture : noter la présence des rides, des « grains de milium », son épaisseur, sa pigmentation ;
image un bourrelet musculaire sous-ciliaire est-il notable ?
image on peut remarquer des festons cutanés vrais de la partie immédiatement sus-jugale, en « plis de rideaux ».
image la graisse et le septum orbitaire :
image existe-t-il un réel excédent de graisse ? Cet excédent est souvent relatif, en rapport avec une faiblesse du septum qui se laisser « pousser » par la graisse intraorbitaire, ou en rapport avec une perte du soutien sous-palpébral produisant le même effet ;
image le volume de la graisse intraorbitaire est anatomiquement défini, il n’augmente pas dans le temps. Le phénomène des « poches », « hernies graisseuses » ou lipoptoses est lié au vieillissement :
image le septum se distend et ne s’oppose plus à la poussée de la graisse ;
image la graisse intraorbitaire se redistribue avec un glissement du haut (paupière supérieure) vers le bas ;
image on rappelle qu’il existe à la paupière inférieure trois éléments graisseux : interne ou médial, moyen, externe ou latéral.
image le soutien palpébral :
image quelle est la configuration tarsale : tarse détendu ? tarse tonique ?
image quelle est la morphologie du sillon palpébrojugal (frontière anatomique entre paupière et joue) ? Lorsqu’il est marqué, il aggrave les défauts de la paupière ;
image existe-t-il une fonte (ou une ptôse) de la zone graisseuse sous-palpébrale malaire zygomatique ? Cela donne un effet d’allongement de la paupière inférieure. Il en est de même pour les défauts constitutionnels de relief de la pommette.

En pratique, on peut décrire deux formes anatomocliniques « extrêmes » :

image voussure palpébrale simple, sans sillon palpébrojugal marqué, bon soutien zygomatique et peau de bonne qualité ;
image voussure importante associant des « hernies » graisseuses ou lipoptoses des trois compartiments, excédent cutané avec plis ou festons, sillon palpébrojugal marqué, affaissement zygomatique.

Tous les intermédiaires, toutes les associations (figures 1 à 7) peuvent se voir, et c’est là que réside la principale difficulté thérapeutique : l’établissement d’un plan de traitement et la discussion des indications. Il importe donc de connaître toutes les techniques de base, véritables outils thérapeutiques, qui seront choisis et associés. L’expérience joue bien entendu un rôle majeur dans ce choix.

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Figure 1 Poche graisseuse isolée de la femme jeune. a. Sans atteinte cutanée. b. Avec atteinte cutanée débutante.

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Figure 2 Hypertrophie musculaire orbiculaire.

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Figure 3 Poches graisseuses et altérations cutanées.

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Figure 5 a. et b. Paupières séniles.

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Figure 4 Association de poches graisseuses, d’altération (excès) cutanée, de sillon palpébrojugal marqué et de défaut de soutien sous-orbitaire.

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Figure 6 Excédent cutané + détente tarsale.

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Figure 7 Sillon palpébrojugal marqué, femme jeune.

Les techniques de base

Les voies d’abord

Voie conjonctivale

Principes

Avant l’intervention, les hernies graisseuses sont repérées en position assise, le regard horizontal puis le regard vers le haut. Les saillies des différentes hernies sont marquées sur la peau de la paupière inférieure au crayon dermographique.

image Infiltration : que l’intervention se déroule sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale (avec sédation ou non), elle débute par :
image l’instillation d’un collyre anesthésique (Tétracaïne®) ;
image la mise en place de coques de protection image;
image l’infiltration image du cul-de-sac conjonctival (figure 8) ;
image une infiltration des plans sous-cutanés de la paupière inférieure et de la région sous-orbitaire peut être utile.
image Il est nécessaire d’éverser la paupière inférieure efficacement pendant toute l’intervention ; pour cela, deux variantes techniques :
image deux fils tracte urs (figure 9) passés sur le bord libre de la paupière inférieure ;
image crochets doubles ou écarteur de Desmarres.
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Figure 8 Infiltration du cul-de-sac conjonctival.

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Figure 9 Les deux fils tracteurs sur la paupière inférieure.

Il existe ensuite deux variantes de la technique :

image la voie préseptale ;
image la voie directe à travers le cul-de-sac conjonctival.

Variante 1 : voie préseptale

image L’incision de la conjonctive se fait parallèlement au bord inférieur du tarse, 2 à 3 mm au-dessous de celui-ci (figure 10).
image L’hémostase soigneuse de la tranche de section de la conjonctive se fait par électrocoagulation.
image Le bistouri sectionne ensuite le plan des rétracteurs et le septum, les séparant du tarse, et parvient à la face postérieure du muscle orbiculaire des paupières, dans un plan préseptal (figure 11).
image Un fil tracteur (figure 12) est mis en place sur la tranche de section inférieure (opposée au bord inférieur du tarse) de la conjonctive du cul-de-sac inférieur. Ce fil doit être mis en tension vers le haut pour faciliter l’exposition du septum.
image La dissection progresse ensuite vers le bas, entre en avant le muscle orbiculaire qui est écarté par un écarteur de Desmarres et en arrière le septum. Cette dissection peut être poursuivie jusqu’à l’arcus marginalis.
image Les hernies graisseuses sont apparentes à travers le septum tendu par le fil tracteur n° 3 (figure 13). Elles sont extériorisées par trois ponctions aux ciseaux pointus à travers le septum, puis coagulées à leur base avant leur résection (figure 14). On doit éviter toute traction excessive sur les hernies. Certains auteurs préconisent de commencer par la résection de la hernie graisseuse externe, la moins saillante et la plus difficile à mettre en évidence par cette voie.
image Lorsque la résection des hernies graisseuses est terminée, la voie d’abord est laissée sans suture, en cicatrisation dirigée. Une fine couche de vitamine A en pommade ophtalmique est appliquée sur la cornée, sans excès (car risque d’inclusion). Une compresse et un pansement modérément compressifs sont appliqués pendant l’heure qui suit.
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Figure 10 Incision à 2 mm sous le bord inférieur du tarse.

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Figure 11 Schéma en coupe de la dissection préseptale, rétromusculaire.

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Figure 12 Fil tracteur sur la berge inférieure de l’incision, hémostases à la pince ipolaire.

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Figure 13 Mise en évidence des poches graisseuses à travers le septum.

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Figure 14 a. Coagulation de la base d’un peloton. b. Résection du peloton aux ciseaux.

Variante 2 : voie directe à travers le cul-de-sac conjonctival

Le repérage préopératoire et l’anesthésie sont identiques.

image L’incision se fait beaucoup plus bas en arrière, à proximité du cul-de-sac conjonctival inférieur (figure 15).
image La dissection traverse le plan de la conjonctive et des rétracteurs, elle donne directement accès sur la graisse, en arrière du septum (figure 16). Cette voie est plus directe que la précédente et nécessite moins de dissection. L’exposition des pelotons graisseux est d’emblée complète (figure 17).
image Elle présente l’inconvénient, pour un opérateur peu entraîné, de modifier l’accès sur les hernies graisseuses. La résection se fera moins à distance de l’insertion du muscle oblique inférieur (cette insertion se situe à 5 mm en arrière de l’arcus marginalis au niveau du plancher orbitaire ; le muscle chemine ensuite obliquement en haut et en dehors jusqu’à son insertion sur le globe oculaire). Là aussi, l’incision n’est pas refermée.
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Figure 15 Niveau de l’incision dans le cul-de-sac conjonctival pour l’abord direct rétroseptal.

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Figure 16 Schéma en coupe de l’abord rétroseptal.

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Figure 17 Exposition des pelotons graisseux.

Indications de la voie conjonctivale

L’indication la meilleure se trouve chez le sujet jeune, sans excès cutané, dont la déformation se limite à la saillie des hernies graisseuses.

Il est possible de l’associer à un traitement des rides par laser ou peeling dans le même temps.

Certains chirurgiens (Collin) proposent de mener par cette voie une intervention avec conservation de la graisse en désinsérant le septum au niveau de l’arcus marginalis. La voie d’abord et l’incision sont alors directes. La graisse est ensuite étalée en avant du rebord osseux et vient combler le sillon palpébral inférieur, comme dans les techniques décrites par Hamra ou Eder. Ce geste est délicat à réaliser et a été décrit par des chirurgiens entraînés. L’œdème postopératoire est important et durable.

Voie sous-ciliaire

image L’incision cutanée se situe à 2 mm environ sous les cils (figure 18), dans le premier pli naturel. En dedans, sa limite médiale est le punctum lacrymal, et latéralement, on peut la prolonger en dehors dans un pli de la patte-d’oie. L’importance de ce prolongement dépend de la quantité de peau que l’on souhaite réséquer (excédent important). Néanmoins, le prolongement en dehors du cadre orbitaire peut donner des cicatrices latérales visibles.
image Infiltration percutanée (figure 19).
image L’incision cutanée commence au bistouri en dehors (figure 20a) et se poursuit vers en dedans :
image soit au bistouri lame tournée vers le haut (figure 20b) ;
image soit aux ciseaux pointus fins (figure 20c).
image La dissection est ensuite conduite vers le bas, la plupart du temps sous-musculaire, d’emblée en dehors, puis sous le tarse après petit décollement souscutané prétarsal, relevant un lambeau cutanéomusculaire et permettant l’abord et l’exposition du septum (figure 21).
image Le septum est :
image soit incisé horizontalement en continu (figure 22a) ;
image soit ouvert par incisions punctiformes en regard des trois compartiments graisseux (figure 22b).
image L’excédent graisseux, évalué par une pression très douce sur le globe, fait l’objet selon les cas :
image d’une résection après hémostase soigneuse à la pince bipolaire (figure 23a) ;
image d’une électrolipolyse trans-septale à l’aide d’une pointe très fine de coagulation monopolaire, bien réglée, en prenant la précaution de procéder par petites impulsions séparées par une irrigation pour ne pas appliquer une forte température continue (figure 23b) ;
image d’une résection au bistouri électrique, suivie d’une électrocoagulation de la tranche de section graisseuse (figure 23c) ;

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May 4, 2017 | Posted by in CHIRURGIE | Comments Off on 3: Les poches

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