Infiltration : que l’intervention se déroule sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale (avec sédation ou non), elle débute par :

Il est nécessaire d’éverser la paupière inférieure efficacement pendant toute l’intervention ; pour cela, deux variantes techniques :

L’incision de la conjonctive se fait parallèlement au bord inférieur du tarse, 2 à 3 mm au-dessous de celui-ci (figure 10).

Le bistouri sectionne ensuite le plan des rétracteurs et le septum, les séparant du tarse, et parvient à la face postérieure du muscle orbiculaire des paupières, dans un plan préseptal (figure 11).

Un fil tracteur (figure 12) est mis en place sur la tranche de section inférieure (opposée au bord inférieur du tarse) de la conjonctive du cul-de-sac inférieur. Ce fil doit être mis en tension vers le haut pour faciliter l’exposition du septum.

Les hernies graisseuses sont apparentes à travers le septum tendu par le fil tracteur n° 3 (figure 13). Elles sont extériorisées par trois ponctions aux ciseaux pointus à travers le septum, puis coagulées à leur base avant leur résection (figure 14). On doit éviter toute traction excessive sur les hernies. Certains auteurs préconisent de commencer par la résection de la hernie graisseuse externe, la moins saillante et la plus difficile à mettre en évidence par cette voie.

L’incision se fait beaucoup plus bas en arrière, à proximité du cul-de-sac conjonctival inférieur (figure 15).

La dissection traverse le plan de la conjonctive et des rétracteurs, elle donne directement accès sur la graisse, en arrière du septum (figure 16). Cette voie est plus directe que la précédente et nécessite moins de dissection. L’exposition des pelotons graisseux est d’emblée complète (figure 17).

L’incision cutanée se situe à 2 mm environ sous les cils (figure 18), dans le premier pli naturel. En dedans, sa limite médiale est le punctum lacrymal, et latéralement, on peut la prolonger en dehors dans un pli de la patte-d’oie. L’importance de ce prolongement dépend de la quantité de peau que l’on souhaite réséquer (excédent important). Néanmoins, le prolongement en dehors du cadre orbitaire peut donner des cicatrices latérales visibles.

Infiltration percutanée (figure 19).

L’incision cutanée commence au bistouri en dehors (figure 20a) et se poursuit vers en dedans :

La dissection est ensuite conduite vers le bas, la plupart du temps sous-musculaire, d’emblée en dehors, puis sous le tarse après petit décollement souscutané prétarsal, relevant un lambeau cutanéomusculaire et permettant l’abord et l’exposition du septum (figure 21).

Le septum est :

L’excédent graisseux, évalué par une pression très douce sur le globe, fait l’objet selon les cas :

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