Chapitre 29 Complications cicatricielles

Pistes de lecture

Décrire une classification raisonnée des complications liées aux prothèses.

Détailler les risques infectieux associés à l’utilisation de matériaux prothétiques et leur prévention.

Prévention et traitement des expositions vaginales des prothèses en fonction des matériaux utilisés.

Expliquer la technique des résections partielles de prothèse dans un contexte infectieux ou pour rétraction symptomatique.

Nous séparerons, dans ce chapitre, les complications postopératoires liées à l’utilisation de prothèses, comme les expositions, des complications postopératoires mieux connues qui ne sont pas associées à l’emploi de matériaux synthétiques, comme les brides vaginales et les mucocèles.

Les mucocèles sont secondaires à l’enfouissement de tissus vaginaux chez des patientes jeunes non ménopausées ou sous traitement hormonal substitutif.

Complications non prothétiques

Brides vaginales

Il s’agit de complications bénignes liées à une cicatrisation anormale entre deux cicatrices vaginales en regard l’une de l’autre. La cicatrisation se fait alors comme pour une synéchie utérine entre les deux incisions par un pont fibreux tendu entre les parois vaginales antérieure et postérieure. Cette complication est alors responsable d’un rétrécissement vaginal localisé (fig. 29.1).

Fig. 29.1 Ablation du pont fibreux responsable du rétrécissement vaginal.

Cette complication est le plus souvent asymptomatique chez une patiente n’ayant pas de rapports sexuels. Bien entendu, chez une patiente présentant une bride vaginale, un rapport sexuel sera douloureux, mettant en tension cette cicatrice anormale, voire peut-être responsable de métrorragie, d’une déchirure de la bride ou du vagin au contact, ou sera impossible.

Le diagnostic de cette complication est le plus souvent facile chez la patiente se plaignant de ce type de symptomatologie et chez laquelle l’examen au spéculum soigneux et doux mettra en évidence la zone d’accolement (fig. 29.1).

Une section simple par des ciseaux de la ligne médiane, le plus souvent non vascularisée, est facile en consultation.

Mucocèle vaginale

Cette complication bénigne est secondaire à l’enfouissement de muqueuse vaginale associé à la sécrétion par cette muqueuse de mucus qui ne peut s’écouler et qui se constitue alors comme un kyste secondaire. Ce « kyste » peut soit rester asymptomatique, soit se compliquer d’une infection ou, par son volume, devenir symptomatique par compression locale. En cas de mucocèle asymptomatique, l’abstention thérapeutique semble raisonnable étant donné le très faible risque d’infection secondaire.

Les circonstances de survenue de ces mucocèles sont celles des techniques chirurgicales avec enfouissement d’une bandelette de tissu vaginal comme les cures d’incontinence urinaire selon Bologna, certaines suspensions selon Richter avec bandelette vaginale ou les suspensions de vessie selon la technique du plastron décrite dans cet ouvrage.

Cette mucocèle peut alors être sous-vésicale (plastron), latérovésicale, voire rétropubienne (Bologna) ou latérorectale (Richter). Le risque de survenue est accentué nettement en cas de muqueuse vaginale sécrétoire, c’est-à-dire chez les patientes non ménopausées ou sous traitement hormonal substitutif qui constituent donc des contre-indications relatives de ces techniques.

Si la mucocèle est symptomatique, un simple arrêt du traitement hormonal substitutif pourra être suffisant chez une femme ménopausée à condition qu’il soit possible et bien toléré. La plupart du temps, on préférera néanmoins en réaliser le traitement, c’est-à-dire la marsupialisation chirurgicale, une simple ponction évacuatrice n’étant pas suffisante selon notre expérience et pouvant favoriser une infection secondaire.

Description technique : marsupialisation d’une mucocèle

Le principe technique est celui de la marsupialisation d’un kyste de la glande de Bartholin afin de permettre l’évacuation vaginale des sécrétions. Les temps opératoires successifs sont donc simples et comportent :

• une incision vaginale en regard de la mucocèle ;

• l’ouverture et l’évacuation de la mucocèle ;

• l’exploration de la mucocèle ± la coagulation ;

• la résection large de la paroi vaginale en regard ;

• l’adossement des berges de l’incision par des points latéraux afin d’éviter une fermeture secondaire de la mucocèle.

Complications prothétiques

Classification des complications liées aux prothèses synthétiques

Complications de type 1 : défaut de cicatrisation vaginale d’origine probablement vasculaire sans infection associée

• 1A : défaut de cicatrisation isolé. « Granulomes vaginaux » ou « érosions vaginales » ne sont pas des termes clairs et sont associés dans l’esprit de nombreux chirurgiens à un problème infectieux. Le terme le plus approprié est sans doute celui d’ « exposition vaginale de prothèse » (fig. 29.2).

• 1B : troubles de la cicatrisation. Polypes, synéchies, brides vaginales :

– accidentelles : secondaires à une perforation passée inaperçue de localisation latérale ;

– secondaires à un défaut de cicatrisation : localisation médiane sous une des incisions.

Fig. 29.2 Exposition vaginale sous-urétrale du TVT-O® sans infection.

On peut sans doute rapprocher les synéchies vaginales postopératoires ou les polypes cicatriciels qui sont tous les deux anodins et peuvent le plus souvent être traités en salle de consultation.

Complications de type 2

Infection du matériau (diffusion le long de l’implant favorisée par la densité du matériau)

• 2A : érosions vaginales persistantes ou à distance par infection.

• 2B : infection diffusant le long de la bandelette.

• 2C : érosion cutanée à proximité du point de sortie de la prothèse.

Infection des espaces de contiguïté (fistules le long de la prothèse)

• 2D : abcès de contact.

• 2E : abcès à distance (fig. 29.3).

• 2F : fistules (fig. 29.4).

• 2G : infections aiguës (cellulite pelvienne).

Fig. 29.3 Abcès prépubien après implant sous-urétral rétropubine.

Fig. 29.4 Fistule cutanée de la cuisse et para-anale à partir d’une fronde sous-urétrale.

Complications de type 3 : rétractions prothétiques

• Grade 1 : prothèse palpable indolore ; rétraction asymptomatique modérée (bras ou corps de la prothèse palpable sans épaississement).

• Grade 2 : rétraction modérée et/ou peu symptomatique ; palpation sensible (épaississement non nodulaire de la prothèse).

• Grade 3 : rétraction importante et/ou symptomatique ; palpation douloureuse (épaississement nodulaire de la prothèse) :

– grade 3A : rétraction importante peu symptomatique ;

– grade 3B : rétraction importante symptomatique.

• Grade 4 : bandelette douloureuse ++ au contact, même si la rétraction n’est pas toujours palpable.

Complications de type 4 : érosions prothétiques

Les érosions prothétiques « vraies » sont à différencier du terme d’ « érosion vaginale » improprement attribué aux expositions vaginales de prothèse. Il s’agit après cicatrisation d’une érosion de voisinage par frottement ou compression de la prothèse.

Cette érosion peut apparaître au niveau du vagin même si cette situation est exceptionnelle au regard des expositions de prothèses ou des plaies de cul-de-sac vaginaux peropératoires. La plupart du temps, ces érosions sont observées au niveau des organes de voisinage. Elles sont souvent liées à une mise en tension excessive compliquée ou non d’une rétraction. Ces complications sont exceptionnelles selon nous, mais à la vue de l’expérience des prothèses mises en place dans le cadre des cures de hernies inguinales ou de promontofixations, elles peuvent s’observer parfois plusieurs années ou dizaines d’années après la pose initiale :

a. érosions vaginales : cul-de-sac vaginal ;

b. érosions urétrales ;

c. érosions vésicales ;

d. érosions rectales ;

e. autres érosions à distance.

Symptomatologie des complications

Complications de type 1A et/ou 1B : défaut de cicatrisation vaginale

Ce type peut être asymptomatique ou responsable de leucorrhées prolongées, mêlées éventuellement à de petites pertes de sang spontanées. Selon notre expérience, une érosion vaginale sur prothèse asymptomatique présente un risque important de devenir symptomatique secondairement.

Complications de type 2 : infection

La plupart du temps, ces complications sont associées à l’existence de leucorrhées parfois très abondantes, sales, jaunes ou marron, accompagnées parfois de métrorragies spontanées ou provoquées. Elles sont rarement douloureuses dans les stades initiaux.

On retrouvera, dans tous les cas, un orifice de fistule entre la prothèse et le vagin ou la peau. Cet orifice laisse sourdre du pus ou au moins des leucorrhées sales ; il est parfois difficile à objectiver car il peut être millimétrique mais est toujours retrouvé par un examen soigneux, éventuellement sous anesthésie. La prothèse infectée est souvent engainée dans une coque de tissus inflammatoire et on peut alors palper une induration souvent sensible à l’examen vaginal.

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